Meu anjinho não dorme! A rotina de sono da criança e suas interferências nas atividades diárias-por Emerson Henklain Ferruzzi, Paula Santos de Souza e Rebeca Esteves Matos Rodrigues. In: APRENDIZAGEM, COMPORTAMENTO E EMOÇÕES NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA: UMA VISÃO TRANSDISCIPLINAR. Organização: Elisabete Castelon Konkiewitz. Editora UFGD, Dourados, 2013.

The author, with closed eyes, and cheering baby in cot

Qual pai ou mãe já não passou pela situação de ficar horas tentando fazer seu filho dormir? Tentamos fazê-los dormir de dia, para que descansem e deem descanso por algumas horas à noite. Colocamos nossos queridos anjinhos ou anjinhas para dormir às 20 horas, no máximo às 21 horas, para que tenham seu sono reparador durante a noite inteira. Lá pelas 2 ou 3 horas da madrugada percebemos que nem tudo saiu como planejamos. Na primeira noite, a mãe acorda prontamente acreditando que seu filho está com fome ou com cólicas, dor de ouvido, calor, frio, saudades… Enfim, depois de algumas horas, mamadeiras de leite, chá para cólica e muita paciência, seu anjinho dormiu. Parabéns! Esta será a primeira de várias noites semelhantes. Ainda, para piorar, acabamos levando nossos filhos para o nosso quarto, quem sabe até para nossa cama.

Você se identificou com essa história? Novamente, parabéns! Você não está sozinho! Essas reclamações são as mais comuns no consultório do pediatra ou no médico especialista do sono. Em geral, é normal a criança acordar algumas vezes durante a noite. Diante disso, devemos deixá-la voltar a dormir naturalmente. Nas primeiras noites a possibilidade desses anjos pegarem no sono sozinhos parece muito distante, mas tenham certeza que se houver persistência dos pais e, é claro, um pouquinho de fé, eles aprenderão a dormir sozinhos. Claro que o caso acima é apenas a ilustração de uma criança de poucos meses de vida, sem nenhuma doença que necessite de maiores cuidados. Mas não se preocupe se você ainda não passou por isso, provavelmente chegará sua vez. Esperamos que até lá, e após ler este capítulo, você tire algumas dúvidas sobre o que é um sono normal e quando há a possibilidade de que sua criança tenha um distúrbio do sono.

 

INTRODUÇÃO 

Os distúrbios do sono acometem aproximadamente 20% das crianças com 5 anos e 6% das de 11 anos1. Embora frequente, esse problema gera confusão para muitos pais por desconhecerem o padrão normal do sono. Portanto, saber quantas horas um bebê ou uma criança maior normalmente dorme e quantas vezes desperta nesse período, é um bom começo para entendermos se estamos diante de um distúrbio do sono.

 

O sono da criança

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Os ciclos do sono são constituídos da fase REM, que na língua inglesa significa (rapid eye moviment) ou sono ativo ou ainda paradoxal e não REM (NREM) ou sono quieto. A arquitetura do sono muda, conforme as fases de crescimento da criança. Nos recém-nascidos (RN), o ciclo pode começar pela fase REM, que constitui em torno de 60% do sono. Um RN a termo dorme de 16 a 20 horas por dia, alternando períodos de 3 a 4 horas de sono contínuo com uma hora de despertar2,3. A partir do 3º mês de vida, o ciclo passa a se iniciar pela fase NREM e começa ocorrer a consolidação do sono noturno.

 

 

Newborns sleep an average of 16 hours per day, but even at this age, some babies sleep a lot more (20 hours) while others sleep a lot less (12). Newborns’ sleep is not affected by the alternation of day and night. Instead, it is broken up into periods of 3 or 4 hours, and the main thing that wakes newborns up is the need to nurse. Infants spend about half of their sleeping lives in REM sleep–double the proportion for adults.This large amount of REM sleep in infants is believed to assist the development of their central nervous systems. Scientists know that neural activity helps developing synapses to find their targets. This neural activity is very intense during REM sleep, so the frequent episodes of REM sleep in babies may facilitate the activation of neural pathways and the establishment of the appropriate synaptic connections between them. http://thebrain.mcgill.ca/flash/a/a_11/a_11_p/a_11_p_cyc/a_11_p_cyc.html

Newborns sleep an average of 16 hours per day, but even at this age, some babies sleep a lot more (20 hours) while others sleep a lot less (12). Newborns’ sleep is not affected by the alternation of day and night. Instead, it is broken up into periods of 3 or 4 hours, and the main thing that wakes newborns up is the need to nurse. Infants spend about half of their sleeping lives in REM sleep–double the proportion for adults.This large amount of REM sleep in infants is believed to assist the development of their central nervous systems. Scientists know that neural activity helps developing synapses to find their targets. This neural activity is very intense during REM sleep, so the frequent episodes of REM sleep in babies may facilitate the activation of neural pathways and the establishment of the appropriate synaptic connections between them.
http://thebrain.mcgill.ca/flash/a/a_11/a_11_p/a_11_p_cyc/a_11_p_cyc.html

 

Por volta do 6º mês de vida, o período de sono noturno é de até 6 horas contínuas e apenas um despertar noturno para alimentação. O período em que o bebê permanece acordado se torna maior durante o dia, porém ainda são mantidos 3 períodos de sono diurnos. A fase NREM subdivide-se, então, em 3 estágios, como nas crianças maiores e adultos e a fase REM diminui gradativamente, totalizando em torno de 40% do sono3,4.

 

 In older people,  REM sleep decreases to about 15% of total sleeping time. The deepest form of sleep (Stage 4 non-REM sleep) also diminishes gradually with age, so that older people’s sleep is more susceptible to disturbances of all kinds. Given the importance of non-REM sleep for the immune system, it may well be that this reduction in non-REM sleep also makes older people more vulnerable to illness. Source: adapted from Challamel M.J., Thirion M. and Appleton & Lange, Kandel, Schwartz, Jessell, Principles of Neural Science http://thebrain.mcgill.ca/flash/a/a_11/a_11_p/a_11_p_cyc/a_11_p_cyc.html


In older people, REM sleep decreases to about 15% of total sleeping time. The deepest form of sleep (Stage 4 non-REM sleep) also diminishes gradually with age, so that older people’s sleep is more susceptible to disturbances of all kinds. Given the importance of non-REM sleep for the immune system, it may well be that this reduction in non-REM sleep also makes older people more vulnerable to illness.
Source: adapted from Challamel M.J., Thirion M. and Appleton & Lange, Kandel, Schwartz, Jessell, Principles of Neural Science
http://thebrain.mcgill.ca/flash/a/a_11/a_11_p/a_11_p_cyc/a_11_p_cyc.html

 

Com 1 ano de idade, o lactente dorme 14 horas por dia, com um longo sono noturno e uma a duas sestas diurnas. No período pré-escolar, a fase REM já é 25% do total do sono diário, como no adulto, e não ocorrem mais sestas diurnas. O total de horas de sono por dia vai decrescendo até que entre 5 e 10 anos aproxima-se do padrão de 8 horas4.

Apesar da estrutura mostrada acima, para o ciclo normal do sono-vigília ser a mais frequente, devemos esclarecer que o padrão normal do sono pode variar em cada criança e uma abordagem individual deve ser feita5.

 

Fases do sono

Fases do sono

 

Tipos e características dos distúrbios do sono 

Após termos conhecido o padrão normal do sono, podemos pensar nos distúrbios do sono que ocorrem em lactentes e em crianças maiores. Neste capítulo, vamos abordá-los conforme a 2ª edição da Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (ICSD-2), elaborado pela Academia Americana de Distúrbios do Sono. Dessa forma, serão abordados distúrbios do grupo das insônias, dos distúrbios respiratórios relacionados ao sono, das hipersonias de origem central, das parassonias e dos distúrbios do movimento relacionados ao sono.

 

Insônias

sleep1O que é insônia? Esse termo é abordado de diferentes formas em artigos e livros. Alguns o abordam como um sintoma de vários distúrbios do sono. Até alguns anos atrás era classificado como uma dissonia, um distúrbio relacionado com a quantidade e qualidade do sono. O ICSD-2 define a insônia como uma síndrome clínica, e não mais apenas um sintoma. Ela é caracterizada como uma dificuldade persistente em iniciar o sono ou um problema com a sua duração, consolidação ou qualidade, apesar das condições apropriadas para dormir, resultando em uma deficiência orgânica no decorrer do dia6.

Definir insônia é difícil quando se trata de crianças, isso porque, frequentemente, não se queixam sobre seu sono, nem percebem o problema. Geralmente, são os pais ou cuidadores que levam a criança ao atendimento médico. Frente a essa dificuldade, a insônia, na infância, tem sua definição do ICSD-2 adaptada por especialistas. Assim, as alterações do sono são analisadas de acordo com a idade da criança, e o resultante prejuízo funcional diurno pode ocorrer tanto na criança quanto em sua família6,7.

Segundo o ICSD-2, os tipos de insônia são: psicofisiológica, paradoxal, idiopática, devido a transtornos mentais, relacionada à higiene do sono inadequada, devido a drogas e substâncias, devido a condições médicas, insônia comportamental da criança e insônias agudas.  Só alguns tipos acometem a faixa etária pediátrica6.

sleep4A insônia comportamental da criança é caracterizada pela dificuldade em iniciar e/ou manter o sono, relacionada a uma etiologia comportamental identificada. Acomete de 10 a 30% da população infantil na faixa etária de 6 meses a 3 anos. Pode ser dividida em dois tipos: distúrbio de associação e de dificuldade em estabelecer limites5,6,7.

O distúrbio de associação com o início do sono ocorre quando o adormecer é associado a um estímulo específico, como tomar mamadeira, ser embalado, dormir no quarto dos pais ou com a luz acesa, ou seja, na ausência desse estímulo, há dificuldade em adormecer e retornar a dormir após os microdespertares noturnos normais. Já na dificuldade em estabelecer limites, a criança se recusa ou demora a dormir, geralmente fazendo pedidos repetidos, como o de contar uma nova história, dar outro abraço, ou queixando-se de medo. Esse distúrbio é decorrente da falha dos pais em impor limites, e, geralmente, ocorre na faixa pré-escolar e escolar3,6,7.

A insônia aguda ou de ajustamento é definida como a presença da insônia associada a um fator estressante, o qual pode ser psíquico, psicossocial, físico, médico ou ambiental. É um quadro de curta duração, de dias a algumas semanas, que acomete crianças mais raramente3,6.

Na insônia psicofisiológica, o paciente tenta dormir e não tem êxito, ocorrendo o sono só em situações em que ele não se preocupe em dormir. O adormecer é associado a um aprendizado de prevenir o sono, um estado cognitivo hipervigilante. Pode, raramente, ocorrer em crianças3,6.

Dentro da classificação do ICSD-2, a insônia relacionada à higiene do sono inadequada acomete adolescentes e adultos, não sendo vista entre as crianças. Porém, como muitos casos de insônia na criança são comportamentais, veremos logo a frente que, embora não seja classificada como tal, a higiene do sono faz parte do tratamento da insônia na criança6.

É importante destacar o drama de uma família com uma criança com insônia. Uma pesquisa realizada em cidades do Brasil e da Espanha, que tinha como objetivo avaliar a presença de sintomas depressivos em mães de crianças com insônia mostrou que 91,30% dessas mães apresentavam queixas de sono não restaurador e 69,56% apresentavam sinais e sintomas de depressão8.

Para um diagnóstico correto é imprescindível que os pais ou cuidadores relatem como são: os horários e o local em que a criança adormece e desperta; o relacionamento familiar; a ocorrência de distúrbios do sono na família; a existência de objetos ou ações que fazem a criança dormir; e se ela se recusa ou faz vários pedidos antes de adormecer. Os hábitos alimentares também devem ser informados porque a alimentação noturna acarreta despertares, sendo desnecessária após os seis meses em lactentes, exceto nos que nasceram prematuros2.

Os pais podem fazer um diário do sono e hábitos da criança, para a melhor compreensão do quadro de insônia. Problemas de saúde, como otites, febre, doenças respiratórias e doença do refluxo gastroesofágico deverão ser afastados com o exame físico e, se necessário, exames laboratoriais2.

Medidas deverão ser tomadas conforme o diagnóstico. Na insônia comportamental da criança, os objetos de transição, como uma fralda ou um bichinho de brinquedo poderão ser usados na indução do sono. Assim, ajudam a diminuir a necessidade da presença dos pais para a criança adormecer3.

Terapia comportamental, principalmente em crianças maiores de 2 anos, com as quais um sistema de recompensa pode ser estabelecido, demonstra-se efetiva. Nessa conduta, os pais devem estar dispostos a criar rotinas e não ceder aos choros ou birras2,9. Psicoterapia e terapia cognitiva comportamental podem colaborar em alguns casos. O tratamento medicamentoso é reservado para casos de exceção.

A higiene do sono ajuda tanto na prevenção, quanto no tratamento da insônia. Os pais devem proporcionar à criança um ambiente adequado e uma rotina com horários possíveis de serem cumpridos diariamente (vide TABELA 1). A rotina ajudará no estabelecimento do ciclo de sono e vigília. O ideal é que seja feita desde os primeiro meses de vida2,10.

 

TABELA 1. Higiene do Sono (Adaptado de Madeira e Aquino, 2003)
Proporcionar um ambiente– Escuro ou com pouca luminosidade- Silencioso- Temperatura adequada- Limpo

– Cama própria para idade

Horários fixos e rotineiros– Horários de dormir e acordar- Sesta diurna com horário e número de vezes próprio para a idade
Rotina de atividades antes de dormir– Banho, jantar, escovar os dentes, colocar pijamas, ir ao banheiro, música calma ou histórias suaves- Pode utilizar um objeto de transição

 

O tratamento medicamentoso é muito restrito para a insônia na criança. Muitos pais pedem que seja receitado um remédio ao seu filho. No entanto, anti-histamínicos, barbitúricos, benzodiazepínicos e neurolépticos, todos medicamentos que induzem ao sono, são fármacos passíveis de efeitos colaterais e toxicidade11. Portanto, sempre se deve tentar o tratamento não medicamentoso e só considerar o uso de remédios em casos necessários.

 

Distúrbios respiratórios relacionados ao sono

 

Os distúrbios respiratórios relacionados ao sono, que acometem a faixa etária pediátrica são a apneia do sono primária da infância e a síndrome da apneia obstrutiva do sono em crianças. No ICSD-2, a apneia do sono primária da infância engloba os distúrbios apneia da prematuridade, apneia do lactente e síndrome da morte súbita do lactente (SMSL)3,6.

Em se tratando de RN, a apneia, isto é, uma pausa respiratória temporária, é comum em prematuros e de baixo peso. Torna-se patológica, como apneia da prematuridade, quando dura um tempo maior que 20 segundos ou menos, caso seja acompanhado de bradicardia (frequência cardíaca menor que 60 batimentos por minuto) ou cianose. O tratamento se dá conforme o quadro clínico e o número de episódios. O lactente nascido a termo também pode apresentar apneia, conhecida como apneia do lactente, em que há uma persistência da imaturidade do centro respiratório. Deve ser feita uma monitorização cardiorrespiratória e o prognóstico, a longo prazo, é bom3.

A síndrome da morte súbita do lactente (SMSL) é definida como a morte súbita e inesperada de um lactente entre 1 e 12 meses de idade, que permanece inexplicada após uma completa investigação. É a principal causa de morte infantil em países desenvolvidos. No Brasil, muitos casos são subdiagnosticados, a necropsia não é uma conduta obrigatória e não há estatística oficial3,12.

Com relação a essa síndrome, os fatores de risco, entre alguns são: tabagismo passivo e materno pré-natal, mães jovens, baixo nível socioeconômico, RN prematuro, aleitamento artificial, hipertermia por excesso de roupas e cobertores no lactente, e a prática do coleito, isto é, o RN dormindo na mesma cama que a mãe. Um fator controverso é quanto à posição do lactente ao dormir. A Sociedade Brasileira de Pediatria, atualmente, faz uma campanha junto à Pastoral da Criança de incentivo às mães para que coloquem os bebês para dormirem na posição supina, isto é, de barriga para cima3,12,13.

Quanto a essa síndrome, pouco se sabe sobre sua fisiopatologia e incidência, porém desde o tempo do velho testamento bíblico já se ouvia falar sobre a doença, como por exemplo, em I Reis 3:19-20: “De noite morreu o filho desta mulher, porquanto se deitara sobre ele. Levantou-se à meia-noite, e, enquanto dormia a tua serva, tirou-me a meu filho do meu lado, e o deitou nos seus braços; e a seu filho morto deitou-o nos meus”.

A prevenção dos fatores de risco já conhecidos, sem dúvida, é a melhor conduta para evitarmos a SMSL.

 

sleep 7A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), em crianças, é caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial ou completa das vias aérea superiores (VAS) em que o padrão normal do sono e/ou a ventilação respiratória normal são interrompidos. O comportamento da SAOS na criança pode ser similar a do adulto, com episódios cíclicos de apneia obstrutiva. Entretanto, algumas podem ter padrão de hipoventilação obstrutiva, com um longo período de obstrução parcial das VAS associado a uma alta concentração de gás carbônico e/ou uma baixa oxigenação do sangue. Ainda, as crianças podem manifestar o padrão de síndrome da resistência das VAS, no qual ocorre um aumento do esforço respiratório e interrupção do sono, porém sem apneias ou queda na oxigenação6.

A SAOS acomete aproximadamente 2% das crianças, com pico de incidência em pré-  -escolares. É mais prevalente em afro-americanos (AA) do que em caucasianos. Obesidade, presença de hipertrofia de amígdalas e adenoide, alterações craniofaciais, síndrome de Down, doenças neurológicas que acarretam o enfraquecimento da musculatura das VAS e paralisia cerebral podem predispor a SAOS6.

Os pais devem ficar atentos se a criança apresenta roncos, paradas ou esforços respiratórios, e se assumem alguma postura corporal diferente durante o sono. Enurese (popularmente conhecido por “xixi na cama”) de início recente, déficit de crescimento, distúrbio de atenção e hiperatividade, comportamento agressivo e baixo desempenho escolar também podem ser indícios da síndrome3,14.

Para um diagnóstico correto, uma história completa deverá ser colhida. No exame físico deverão ser avaliados: peso, altura, anatomia craniofacial, orofaringe e amígdalas, aparelho cardiopulmonar e desenvolvimento neuropsicomotor. O exame físico da criança com SAOS costuma ser normal quando ela está acordada, detectando apenas alterações como amígdalas aumentadas e dificuldade de respirar pelo nariz na presença de uma hipertrofia de adenoide3,14.

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O exame padrão-ouro para confirmação diagnóstica e avaliação da gravidade em crianças com história e/ou exame físico sugestivos de SAOS é a polissonografia. Por meio desse exame é possível diagnosticar se os despertares noturnos são causados por um distúrbio respiratório, pelo movimento periódico de membros inferiores ou por insônia3,14.

O tratamento é a cirurgia adenotonsilectomia no caso de SAOS por hipertrofia de amígdalas e adenoides. A taxa de cura com o tratamento cirúrgico varia de 75 a 100%. Se o paciente for obeso também deverá ser orientado o emagrecimento e o uso de CPAP nasal se necessário.

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CPAP (continuous positive air pressure) é uma máscara nasal acoplada a um tubo, o qual se conecta a um compressor de ar que fornece um fluxo de ar contínuo, mantendo a pressão positiva nas vias aéreas. Nos casos em que a cirurgia é contraindicada ou houver falha cirúrgica está indicado o uso de CPAP nasal3,15.

 

 

 

 

Hipersonias de origem central 

A sonolência é uma entidade fisiológica que ocorre em todas as pessoas saudáveis, definida como uma probabilidade aumentada de dormir. Apesar de comum entre adolescentes e mesmo entre as crianças, quando passa a ser excessiva, a sonolência pode ser patológica e deve ter suas causas investigadas16,17,18.

Chamada em termos técnicos de hipersonia, a sonolência excessiva é definida por episódios frequentes de sonolência diurna, em que há uma tendência irresistível de dormir, cochilar involuntariamente e/ou ataques de sono, mesmo em situações impróprias, segundo o ICSD-216,17,18.

A hipersonia não é uma entidade clínica por si só, mas sim, um sintoma que pode ser visto em vários tipos de distúrbios do sono. Suas causas podem estar relacionadas a fatores externos, como ocorre na privação crônica de sono e na hipersonia relacionada ao uso de drogas e medicações; ou podem ser de origem central, ou seja, são decorrentes de alterações do sistema nervoso central, como é o caso da narcolepsia2.

narcolepsyA narcolepsia é um distúrbio neurológico crônico, incomum em nosso meio, que ao pé da letra significa “ataques de sono”. Classicamente, caracteriza-se por episódios diurnos repentinos e irresistíveis de sono, associados à cataplexia (perda da força muscular das pernas, tronco ou pescoço), alucinações hipnagógicas (sonhos nítidos e aterrorizantes que ocorrem no início do sono); e paralisia do sono (incapacidade de se movimentar quando se é acordado subitamente). Além desses sinais e sintomas, o sono fragmentado também é uma queixa entre os portadores de narcolepsia2,19,20.

Estima-se que, no mundo, a narcolepsia atinja aproximadamente 56 em cada 100 mil pessoas, sendo que não há predisposição específica para doença com relação ao sexo, localização geográfica ou socioeconômica. Nas crianças, estudos demonstram que, tanto na idade pré quanto na idade escolar, o diagnóstico do distúrbio é difícil, isso porque, nem todos os portadores da doença apresentam todos os sintomas e sinais que a caracterizam19,20. Além disso, esses sintomas são mais evidentes em dois extremos de idade, sendo mais frequente no final da adolescência e início da segunda década de vida, e após a quinta década de vida2.

narcolepsy 2As origens do distúrbio não são totalmente definidas, porém hoje se adota que a doença possui uma origem genética associada a fatores ambientais. Assim, os indivíduos que possuem um determinado gene, apresentam uma diminuição na produção de um hormônio chamado de Hipocretina ou Orexina (responsável pela regulação do ciclo sono-vigília), o que resulta no desequilíbrio do ciclo sono-vigília, havendo interferência de uma fase REM do sono durante o período diurno2,19,20.

Clinicamente, a narcolepsia pode se apresentar de duas formas: com ou sem o fenômeno da cataplexia, o qual geralmente ocorre após alguma emoção intensa. A primeira forma é a mais comum e mais fácil de diagnosticar2,19.

Em crianças menores de cinco anos, o reconhecimento da sonolência súbita é difícil, isso porque o hábito de cochilar durante o dia é comum nessa idade e podem esconder esses episódios. Pode-se observar, entretanto, um aumento na frequência e duração desses cochilos nos casos em que há suspeita da doença19,20.

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Em crianças em idade escolar, o grupo de sintomas é mais evidente. Nessa faixa etária, os episódios de cochilo diurno também se tornam mais frequentes, além disso, a sonolência pode surgir em atividades sedentárias, como em aulas que envolvam raciocínio19,20.

O diagnóstico da narcolepsia é feito com base nas características clínicas e eletrofisiológicas, ou seja, no comportamento das ondas elétricas do cérebro da criança, sendo este último parâmetro investigado através da polissonografia, em que são monitorizados, também, respiração, movimentos oculares, atividade cardíaca e saturação de oxigênio2,19,20.

Deve-se ter em mente que a narcolepsia é uma doença crônica e seu tratamento envolve medidas comportamentais, bem como o uso de medicamentos, para que o período de vigília de seus portadores seja estável durante o dia19.

 

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Petry, et al. Prevalência de sintomas de distúrbios respiratórios do sono em escolares brasileiros J. Pediatr. (Rio J.) vol.84 no.2 Porto Alegre Mar./Apr. 2008 http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572008000200006

 

Parassonias

As parassonias são movimentos motores, autonômicos ou sensações desagradáveis que podem estar relacionadas ao despertar parcial, chamadas de parassonias associadas ao sono NREM; ou, não relacionadas ao despertar, chamadas parassonias associadas ao sono REM21.

É uma entidade comum entre crianças, que ocorre, segundo alguns estudos, devido a maturação incompleta de áreas do sistema nervoso central (SNC) responsáveis pela regulação do ciclo sono-vigília21,22.

Diferentemente da insônia e da narcolepsia, nenhuma parassonia se relaciona a sintomas diurnos de sonolência excessiva21. A seguir, abordaremos os tipos mais comuns de parassonias vistos na pediatria.

As parassonias relacionadas ao sono NREM são: o terror noturno, o despertar confusional e o sonambulismo.

O terror noturno, geralmente, acomete crianças com idade entre 3 e 10 anos e consiste em episódios em que a criança subitamente começa a gritar, permanece de olhos abertos, apresenta uma expressão facial de terror, aumento dos batimentos cardíacos, aumento da pupila, e, em alguns casos, levanta da cama e sai correndo sem direção. Muitas vezes, os pais tentam consolá-la, no entanto, essa atitude não influencia no quadro. O paciente, após o episódio de agitação, volta a dormir normalmente e não se recorda do ocorrido na manhã seguinte. Geralmente, o terror noturno tem uma tendência de ocorrer entre pessoas da mesma família e acaba regredindo sem tratamento dentro de alguns meses21,22.

O despertar confusional, segundo um estudo, atinge 17% das crianças entre 3 e 13 anos de idade. Trata-se de um quadro que ocorre entre 2 a 3 horas após o início do sono, no qual a criança senta na cama, choraminga, chora ou geme, podendo, algumas vezes, dizer frases do tipo “vá embora”. Os pais, geralmente, tentam consolar a criança, porém seus esforços são inúteis, podendo causar mais agitação. No despertar confusional, a criança não apresenta sudorese, rubor facial, nem atividades motoras estereotipadas. Os episódios duram entre 10 e 30 minutos, cessando espontaneamente após esse período. No dia seguinte, a criança acorda disposta e não se lembra do ocorrido. Assim como no terror noturno, há uma tendência hereditária no desenvolvimento do despertar confusional, que evolui positivamente caso não exista nenhuma outra doença associada ao distúrbio2,21,22.

Quanto ao sonambulismo, praticamente todos já ouviram alguma história sobre alguém, que em um episódio, acabou se colocando

MAXIMILIAN PIRNER, 1878-The sleepwalker

MAXIMILIAN PIRNER, 1878-The sleepwalker

frente a situações perigosas. Apesar de parecer cômico ou mesmo fantasioso, as crianças que apresentam esse distúrbio podem se envolver em situações de risco, porque não têm consciência do que ocorre. A frequência, o início e a idade dos quadros são semelhantes aos do terror noturno e do despertar confusional. No sonambulismo, a criança apresenta um comportamento típico, associado, algumas vezes, a sudorese e rubor facial. Geralmente, ela se levanta da cama e caminha durante a noite, frequentemente, indo até a beira do leito dos pais ou engatinhando dentro do berço. Sem interferência externa, voltam dormir2,21,22.

O diagnóstico das parassonias do sono NREM é feito com base na história que os pais contam ao médico. Exames como a polissonografia e o eletroencefalograma são usados somente quando há necessidade de se afastar outras doenças que podem estar associadas aos quadros vistos acima21.

O conhecimento dos pais sobre o mecanismo, a benignidade e a cura espontânea dos distúrbios são peças chave para um bom tratamento dessas parassonias21.

A inclusão de rotinas e de horários sobre o sono da criança é benéfica em todos os distúrbios discutidos. Para o sonambulismo, em particular, a desobstrução dos espaços da casa e trancar as janelas ajudam a reduzir os ricos de lesões graves. O uso de medicamentos só é indicado nos casos em que as crianças apresentem agressividade ou sintomas muito exacerbados. Nesses casos, preconiza-se a utilização de benzodiazepínicos em baixas doses21.

As parassonias relacionadas ao sono REM são: pesadelos, sonilóquio e paralisia isolada recorrente do sono. Segundo a ICSD-2, pesadelos são episódios recorrentes de despertar do sono, em que há a lembrança de um sonho perturbador que, na maioria dos casos, envolve ansiedade e medo, podendo, também, mesclar outros sentimentos como raiva, tristeza e desgosto. Essa entidade ocorre em cerca de 2 a 11% das crianças, sendo que não há diferença no acometimento desses eventos entre meninos e meninas. Frequentemente, os pesadelos acontecem pela manhã, pois ocorrem no período de sono REM, que antecede o despertar21.

Em alguns casos, os pesadelos podem ser acompanhados de episódios de sudorese, aumento dos batimentos cardíacos e rubor facial, porém essas manifestações são mais incomuns21,22.

Situações ocorridas no dia a dia, como assistir um filme de terror, por exemplo, ou situações pós-traumáticas estão diretamente relacionadas ao surgimento dos pesadelos. Por isso, o tratamento desse distúrbio se baseia em uma reeducação do sono, em que se passa a evitar programas de televisão próximos ao horário de sono, por exemplo. Outra medida que demonstra resultados, é o uso de técnicas em que a criança reconta o pesadelo vivido, tentando montar um final feliz para o sonho ou então o desenha2,21,22.

O sonilóquio é a parassonia do sono REM mais conhecida entre nós. Trata-se dos casos típicos de crianças que conversam durante o sono. É uma condição benigna e não precisa ser tratada2.

A paralisia isolada recorrente do sono consiste em episódios de paralisia muscular, acompanhados de incapacidade na articulação de palavras, embora a criança ou o adolescente esteja consciente. Nesse distúrbio, mais comum em adolescentes, a pessoa poderá se queixar, também, da sensação da presença de estranhos ao seu redor, de alucinações auditivas e/ou visuais. A frequência com que ocorrem os quadros de paralisia é variável, podendo ocorrer somente uma ou inúmeras vezes durante a vida. Geralmente, os episódios de paralisia causam ansiedade e agitação, pois seus portadores passam a temer que os sintomas e sinais retornem6,22.

Movimentar a criança, fazer qualquer outro estímulo tátil, ou mesmo a força utilizada pela própria criança na tentativa de se movimentar são medidas capazes de interromper os quadros de paralisia. Sua resolução é espontânea, sendo importante que os pais estejam cientes sobre o caráter benigno desse distúrbio6,21,22.

 

Distúrbios de movimento relacionados ao sono

De acordo com a ICSD-2, os distúrbios do movimento são condições caracterizadas por movimentos simples e geralmente típicos, que perturbam o sono6.

Para entendermos esses distúrbios, é válido ressaltar que, normalmente, todos nós podemos apresentar movimentos durante alguns momentos do sono que são normais. O que sinaliza um possível problema é a intensidade, as formas como acontecem e qual a influência desses movimentos na qualidade do sono6.

Abordaremos, aqui, dois distúrbios de movimento que acometem, com freqüência, crianças e adolescentes: a síndrome das pernas inquietas e o bruxismo.

A síndrome das pernas inquietas é caracterizada por uma forte vontade, próxima do irresistível, de mexer as pernas, que muitas vezes, mas não sempre, é acompanhada por sensação de formigamento no interior do membro, o qual pode corresponder desde um simples desconforto até dor. Esses sintomas são intensificados durante o período do sono e aliviados pelo caminhar ou pelo movimentar das pernas, sendo que o desaparecimento das sensações de desconforto é imediato quando há movimentação6,23.

O incômodo ocasionado pela síndrome resulta em inúmeros despertares durante o sono, fazendo com que este se torne incapaz de restaurar totalmente o organismo. Nas crianças, esse sono não reparador pode causar transtornos de atenção, de ansiedade e sonolência diurna excessiva23.

Estudos apontam que essa síndrome é comum entre crianças e adolescentes, atingindo, respectivamente, 1,9 a 2% destes. Sua origem não é completamente definida, acreditando-se que haja ligação entre o surgimento do distúrbio e fatores genéticos, isso porque a doença costuma ser frequente entre membros da mesma família23. Além disso, a deficiência de ferro e dopamina, um hormônio produzido no sistema nervoso central ligado à regulação dos movimentos, também figura como base do mecanismo da síndrome6,23.

O diagnóstico é eminentemente clínico, porém exames como a polissonografia podem auxiliar6,23. O tratamento da síndrome é feito por meio de medidas comportamentais e, algumas vezes, por medicações. Evitar o uso de alimentos e drogas que piorem o quadro, como café, por exemplo, estipular o horário para o sono, evitar alimentações copiosas antes de se deitar e eliminar estímulos que façam a criança despertar são opções de mudanças comportamentais que reduzem os episódios da síndrome. Quanto ao tratamento medicamentoso, são utilizadas drogas a base de dopamina e antidepressivos23.

Trata-se de um distúrbio de progressão lenta, que deve ser acompanhado periodicamente pelo médico, o qual deverá avaliar a evolução clínica dos episódios e realizar o ajuste das drogas utilizadas, caso haja necessidade23.

Quando o assunto é o bruxismo, devemos saber que todos apresentam contrações da musculatura mandibular, normalmente durante o sono, porém, em alguns casos, essas contrações são tão intensas que ocasionam o ranger e apertar dos dentes, e aí estamos diante de um fenômeno patológico6,22.

O bruxismo é frequente na infância, havendo relatos de que 14 a 17% das crianças apresentem tal distúrbio. Entre adolescentes e adultos, a prevalência é de 12% de afetados. Dados estatísticos demonstram, também, que há uma tendência entre membros da mesma família desenvolver o distúrbio6.

Quando classificado como primário, o início do bruxismo se dá com a erupção dos primeiros dentes da criança, sendo essa a forma mais frequente da doença. Quando secundário, aparece em qualquer fase da vida e está associado a crianças portadoras de paralisia cerebral, ao uso de medicações psicoativas e à reação adversa de algumas drogas6,22.

Clinicamente, além do ranger dos dentes durante o sono, a criança ou adolescente portador de bruxismo pode apresentar deformações dentárias, como fraturas, dor em articulação mandibular ou dor de cabeça em região temporal. Além desses, outros sintomas ou sinais podem ser associados ao problema, como limitação da musculatura mandibular, laceração bucal e dor em face6,22.

O diagnóstico do bruxismo é feito a partir das características clínicas acima descritas e do exame de polissonografia, associados a um eletroencefalograma normal, para que se possa excluir a presença de crises convulsivas. Uma avaliação odontológica também é útil no diagnóstico e essencial para correção do problema6.

O tratamento do bruxismo é feito com o uso de protetores dentários e acompanhamento médico contínuo, para verificação da intensidade dos episódios6,22.

Sua evolução é variável, podendo persistir ou reduzir durante o decorrer da vida6.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS 

Devemos lembrar que a maioria das queixas relacionadas ao sono da criança são acontecimentos fisiológicos ou, como dissemos anteriormente, naturais, que poucas vezes necessitam de tratamento medicamentoso e, geralmente, evoluem de forma favorável espontaneamente. Na possibilidade de qualquer dúvida, o seu médico deverá ser consultado.

 

Emerson Henklain Ferruzzi – Neurologista pediátrico, mestre em Neurologia Clínica pela Universidade de São Paulo, professor de Neurologia da Faculdade de Ciências da Saúde da UFGD, coordenador do Ambulatório de Neurologia Pediátrica e Medicina do Sono do HU-UFGD.

Paula Santos de Souza – médica-graduada pela VIIa turma- Universidade Federal da Grande Dourados.

Rebeca Esteves Matos Rodrigues – – médica-graduada pela VIIa turma- Universidade Federal da Grande Dourados.

 

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