EPILEPSIA NA INFÂNCIA- por Alexandre Valotta da Silva e Marly de Albuquerque. In: APRENDIZAGEM, COMPORTAMENTO E EMOÇÕES NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA: UMA VISÃO TRANSDISCIPLINAR. Organização: Elisabete Castelon Konkiewitz. Editora UFGD, Dourados, 2013.

Aspectos gerais

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Fundação Michael (Stiftung Michael)-voltada para o combate à epilepsia- usa esta pintura como sua apresentação. A imagem foi criada por um paciente anônimo durante sessão de arteterapia e é intitulada “Cortina vermelha, ou homenagem a Vicent). fonte:Deutsches Epilepsiemuseum Kork www.epilepsiemuseum.de

 

A epilepsia é uma doença bastante comum. Estudos populacionais indicam que, a cada mil pessoas, pode haver até dez indivíduos com epilepsia. Estima-se que o número de pessoas com epilepsia no mundo pode ser superior a cinquenta milhões de indivíduos.

A epilepsia é uma doença do sistema nervoso e sua principal característica é a ocorrência de crises epilépticas recorrentes e espontâneas. As crises epilépticas são causadas por descargas elétricas excessivas que podem acontecer em diferentes regiões do cérebro. O local no cérebro onde as descargas elétricas aparecem é chamado de “foco epiléptico”. As manifestações clínicas das crises dependem da parte do cérebro onde está o foco epiléptico e da possível propagação das descargas elétricas para áreas cerebrais vizinhas. Crises epilépticas podem acontecer em qualquer idade, mas ocorrem mais frequentemente nos extremos da vida, isto é, na infância e na velhice.

 

 

 

 

 

 

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Imagem devocional de milagre realizado por Santo Antônio-cura de uma pessoa com epilepsia. Der Heilige Antonius Exvoto , por volta de 1773- capela de St. Antonius em Haidlfing-Alemanha http://www.epilepsiemuseum.de/deutsch/kunst.html#text1

Tipos de crises epilépticas

 

A Classificação Internacional das Crises Epilépticas de 1981 considera três tipos principais de crises: crises parciais, crises generalizadas e crises inclassificadas. Nas crises parciais, as descargas elétricas iniciam em uma parte específica do cérebro (foco) e a pessoa tem movimentos ou sensações anormais em apenas uma parte do corpo. Nas crises generalizadas, as descargas elétricas envolvem o cérebro todo e a pessoa tem movimentos anormais no corpo inteiro. Além disso, nas crises generalizadas, a primeira manifestação é a perda da consciência, enquanto que nas crises parciais a manifestação inicial depende da região do cérebro onde está o foco epiléptico.  As crises parciais podem ser ainda subdivididas em “simples”, quando há preservação da consciência, e “complexas”, quando ocorrem graus variáveis de comprometimento da consciência. Em algumas crises parciais, a descarga elétrica pode se espalhar para além do foco epiléptico e atingir os dois hemisférios cerebrais. Nesse caso, os movimentos começam em uma parte do corpo e depois o corpo todo é acometido. Quando isso acontece, diz-se que houve uma crise parcial com generalização secundária.

O tipo de crise que as pessoas geralmente imaginam quando se pensa em epilepsia é a chamada “convulsão”. Na verdade, “convulsão” é um dos tipos de crise generalizada (o termo técnico é “crise tônico-clônica generalizada”). Muitas pessoas com epilepsia não têm esse tipo de crise. Além disso, uma convulsão pode acontecer em pessoas que não têm epilepsia, por exemplo, após um traumatismo craniano, uma infecção do sistema nervoso, um acidente vascular cerebral (na linguagem popular: “derrame”) ou uso de drogas. Portanto, convulsões podem acontecer em pessoas que não têm epilepsia e pessoas com epilepsia nem sempre têm convulsões. Ter uma crise epiléptica não é sinônimo de ter epilepsia. Considera-se que a pessoa tem epilepsia apenas quando as crises ocorrem de maneira espontânea e se repetem ao longo do tempo.

 

Causas das crises epilépticas e das epilepsias

 

As principais causas de crises epilépticas ocasionais (aquelas que não significam necessariamente que a pessoa tem epilepsia), também chamadas “crises sintomáticas agudas”, são diferentes em crianças, adultos e idosos. Durante a infância, uma causa comum desse tipo de crise é a febre. A crise epiléptica que acontece durante um episódio de febre é chamada de “crise febril”. Nesses casos, uma pergunta frequente é: “Doutor, meu filho vai ter outras crises no futuro? Ele tem epilepsia?”. Crises febris são comuns na infância, mas a ocorrência de uma crise isolada não indica que a criança tem ou vai ter epilepsia no futuro. Há também outras causas de crises isoladas nessa faixa de idade, incluindo infecções do sistema nervoso central, traumatismos crânios-encefálicos e distúrbios tóxico-metabólicos. Existe chance de a criança desenvolver epilepsia após uma crise isolada, porém isso varia conforme uma série de fatores. Portanto, o acompanhamento médico é muito importante.

 

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Cura de uma possuída-Exvoto, cerca de 1700. Igreja de Peregrinação Madonna dei Bagni/ Umbrien Na Idade Média acreditava-se que a epilepsia era uma doença infecciosa e que o contato com a baba do paciente no momento da crise fosse contagiante. Deutsches Epilepsiemuseum Kork www.epilepsiemuseum.de

Quando a criança apresenta crises espontâneas (não provocadas) e repetidas, recebe o diagnóstico de epilepsia. Nesse caso, há diferentes causas possíveis. Existem epilepsias chamadas “idiopáticas”, que estão relacionadas a fatores genéticos e hereditários. Há também epilepsias chamadas “lesionais” ou “sintomáticas”, que são causadas por lesões do sistema nervoso. Essas lesões podem ser decorrentes de problemas que acontecem durante a gestação, no momento do parto ou após o nascimento. Durante a gestação, as infecções intraútero (toxoplasmose, citomegalovirose, rubéola, sífilis e herpes) e o uso de drogas ou medicações teratogênicas são possíveis causas de epilepsia. No período perinatal, a causa mais frequente é a encefalopatia hipóxico-isquêmica (falta de oxigênio no cérebro) decorrente de sofrimento fetal. No período pós-natal e ao longo da vida, as epilepsias podem ser causadas por traumatismos crânios-encefálicos, tumores do sistema nervoso central, distúrbios metabólicos ou nutricionais, doenças cerebrais degenerativas ou hereditárias, doenças vasculares, meningites, encefalites, cisticercose cerebral, entre outras. Finalmente, há epilepsias chamadas “criptogênicas” (do grego “criptos” = escondido), para as quais não se consegue determinar a causa através dos métodos disponíveis atualmente.

 

Quadro clínico das crises epilépticas

 

O diagnóstico das crises epilépticas é baseado em dados clínicos, na história colhida com o paciente e seus familiares, e no exame eletroencefalográfico que, embora seja muito importante, não é imprescindível.  Para o diagnóstico adequado da epilepsia, é necessário obter informações detalhadas sobre o tipo de crise, os antecedentes pessoais e familiares, além do exame neurológico e exames de imagem, como tomografia computadorizada e ressonância magnética.

 

Crises generalizadas

Nas crises generalizadas, as manifestações clínicas indicam envolvimento dos dois hemisférios cerebrais desde o início da crise. Portanto, ocorre perda da consciência enquanto durar a crise.

 

1- Crises generalizadas tônico-clônicas. A crise é constituída por dois períodos: a fase tônica, com duração de 10 a 20 segundos e a fase clônica, com duração aproximada de 40 segundos. A fase tônica inicia-se pela contração (rigidez) da musculatura do tronco, com desvio dos olhos para cima, em seguida essa contração se estende primeiro para os braços e, em seguida, para as pernas. Gradualmente ocorre a transição para a fase clônica, com a presença de abalos musculares por todo o corpo. Após a crise, o indivíduo fica sonolento ou confuso por tempo variável. Pode também ocorrer a liberação de urina e/ou fezes e mordedura da língua.

 

2- Crises tônicas. Nessa crise, o componente tônico é predominante e não é seguido por abalos clônicos.

 

3- Crises de ausência. As crises de ausência típica se iniciam subitamente, com interrupção das atividades, olhar parado e desvio dos olhos para cima, com duração de poucos segundos. Não há abalos musculares; a criança simplesmente para de fazer o que estava fazendo. Ao fim da crise, a criança retoma suas atividades, muitas vezes, como se nada tivesse acontecido.

 

4- Crises mioclônicas. São contrações musculares súbitas, rápidas, que podem acometer a face, o tronco, um dos membros ou todo o corpo, e podem ocorrer de forma isolada ou em salvas.

 

5- Crises atônicas. São caracterizadas por perda do tônus postural, levando a quedas ao solo.

 

Crises parciais

As crises parciais são aquelas nas quais as manifestações clínicas mostram o envolvimento de uma porção de um hemisfério cerebral (foco). Além das peculiaridades de acordo com a localização, as crises que ocorrem na infância têm outras características, pois o cérebro em desenvolvimento costuma reagir de modo global aos insultos focais. Como dito anteriormente, as crises parciais podem evoluir para crises tônico-clônicas generalizadas (crise parcial com generalização secundária).

 

1- Crises do lobo frontal. Essas crises geralmente são decorrentes de malformações do desenvolvimento cerebral (displasias) ou de lesões perinatais e podem causar epilepsias de difícil controle medicamentoso. As crises costumam ser frequentes, geralmente durante o sono e de curta duração.

 

2- Crises do lobo temporal. São decorrentes principalmente de tumores embrionários, displasias ou esclerose hipocampal. Pode ocorrer uma sensação estranha, chamada de “aura”, antes da crise, mas isso é menos comum na infância. Em crianças, as crises geralmente se manifestam com uma parada comportamental, olhar vago e posturas tônicas.

 

3- Crises centrais. As crises originadas nessa região são muito frequentes e constituem a epilepsia rolândica, que é a forma mais comum de epilepsia na infância, correspondendo a 25% de todas elas. O início da crise costuma ocorrer na língua, lábios, em seguida são envolvidos os músculos da face, faringe e laringe, ocorrendo bloqueio da fala e perda de saliva. Não ocorre perda inicial da consciência e tendem a ocorrer com mais frequência durante sono.

 

4- Crises do lobo parietal. Raramente ocorrem na infância e são de difícil diagnóstico. As manifestações são subjetivas e podem ser mascaradas por sintomas produzidos em outras áreas cerebrais.

 

5- Crises do lobo occipital. São caracterizadas por manifestações visuais (alucinações, cegueira) e desvios oculares.

 

Tratamento das crises epilépticas

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Jan Sanders van Hemessen (1575): Der Steinschneider (Detail). Prado, Madrid Desde a Idade Média houve diversos métodos de cirurgia para a epilepsia fonte: http://www.epilepsiemuseum.de/deutsch/kunst/hemessen.html

A epilepsia constitui o distúrbio cerebral crônico mais comum em todo o mundo e, quando não tratada adequadamente, pode causar consequências físicas, psicológicas e sociais. Entretanto, deve-se lembrar que o diagnóstico de epilepsia depende da ocorrência de crises espontâneas e repetidas. Portanto, crianças com uma única crise isolada não devem ser rotuladas e tampouco tratadas como se tivessem epilepsia.

Como dito anteriormente, quando uma criança apresenta a primeira crise epiléptica, uma pergunta frequente é: “Doutor, meu filho vai ter outras crises no futuro? Ele tem epilepsia?”. A verdade é que não se pode responder a essa pergunta com 100% de certeza. Entretanto, se a crise foi provocada por uma doença aguda do sistema nervoso (por exemplo, uma infecção), é provável que não haja outras crises depois que essa doença for tratada. Se, por outro lado, a primeira crise foi espontânea (sem causa aparente), a chance de ocorrer uma segunda crise varia de 30 a 50%, sendo que o risco é maior nas primeiras semanas e meses após a primeira crise. Vale lembrar que, o uso de drogas antiepilépticas após uma primeira crise espontânea isolada não muda essa probabilidade, não acrescenta benefício algum para a criança e, portanto, não é recomendado.

Crianças com diagnóstico médico de epilepsia já definido devem seguir cuidadosamente o tratamento medicamentoso, que varia conforme o tipo de crise que a criança apresenta. De maneira geral, o tratamento inicia-se com uma única droga (monoterapia), que deve ser utilizada diariamente.

Aproximadamente 70 a 80% das pessoas com epilepsia têm suas crises controladas com os medicamentos tradicionais disponíveis; os demais pacientes apresentam crises de difícil controle medicamentoso (epilepsias refratárias). Nesse caso, podem ser utilizadas outras medidas terapêuticas, como uso de combinações de medicamentos, utilização de drogas novas (topiramato, lamotrigina, gabapentina, levetiracetam, oxcarbazepina, entre outras), instituição da dieta cetogênica, estimulação vagal e cirurgia para epilepsia.

Considerando uma dimensão mais holística, o tratamento das epilepsias deve incluir:

1) formulação políticas de saúde que envolvam os setores de educação, trabalho, informação e comunicação;

2) medidas preventivas primárias, como imunizações, cuidados pré e pós-natais, prevenção de traumatismos cranioencefálicos e controle de doenças infecciosas e parasitárias;

3) medidas preventivas secundárias, como instituição precoce do tratamento adequado;

4) medidas terciárias, como reabilitação psicossocial e vocacional, e educação dos pacientes, familiares e agentes comunitários no sentido de diminuir o estigma, preconceito e isolamento social.

 

Atividades esportivas

 

São indiscutíveis os benefícios da prática de atividade física para todos os indivíduos, especialmente para as crianças. De modo geral, podemos dizer que as crianças devem ser encorajadas a participar de todos os esportes e atividade extracurriculares. A atividade física não desencadeia crises e pode ajudar no seu controle e no ajustamento psicossocial, especialmente nos esportes coletivos. No caso da natação, esta deverá ser realizada sob supervisão. Poucos esportes deverão ser evitados, como por exemplo, paraquedismo, windsurf e mergulho. A regra básica é usar o bom senso e conversar com o médico assistente antes do início e da escolha da prática esportiva.

Dos vários fatores envolvidos na melhora da qualidade de vida das pessoas com epilepsia, é evidente que a atividade física regular, por meio de programas de exercícios físicos ou atividades esportivas, exerce importante papel. Os benefícios observados abrangem tanto aspectos fisiológicos e psicológicos quanto a redução na frequência de crises epilépticas. Conhecendo todas as ações benéficas da atividade física na epilepsia, é justificável encorajar as crianças com epilepsia a participar de atividades físicas regulares, com vistas à melhora da qualidade de vida dessas crianças.

 

Conduta durante uma crise epiléptica

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A maioria das crises, em crianças e adultos, dura poucos minutos e termina espontaneamente. Geralmente, não há tempo para que o paciente seja levado ao hospital para receber medicamentos endovenosos, pois a crise cessa antes de chegar ao pronto atendimento. Portanto, se você presenciar uma crise, faça o seguinte:

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  1. Mantenha a calma e afaste os curiosos;
  2. Coloque a pessoa deitada de lado para que não aspire vômitos ou saliva;
  3. Coloque algo macio sob a cabeça dela e afaste objetos com os quais possa se ferir;
  4. Não tente conter as contrações e não imobilize a pessoa;
  5. Afrouxe as roupas da pessoa para que possa respirar melhor;
  6. Não tente segurar a língua e não coloque nada na boca da pessoa;
  7. Não tenha medo, as epilepsias não são contagiosas ou transmitidas pela saliva;
  8. Não dê nada para a pessoa beber ou cheirar e não passe nada no pulso;
  9. Permaneça junto da pessoa e anote a duração da crise;
  10. Tranquilize a pessoa quando a crise terminar.

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Chame o resgate apenas se:

 

– ocorrer ferimentos durante a crise;

– a duração da crise for maior que cinco minutos;

– tratar-se de mulher grávida;

– a pessoa tiver diabetes;

– houver dificuldade respiratória;

– a crise se repetir;

– não houver recuperação da consciência;

– a crise tiver ocorrido na água.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

 

Pessoas que fazem uso constante e prolongado de medicações comumente sentem-se doentes e inferiorizadas. Em crianças, esse fato é agravado pelo comportamento dos familiares, que, frequentemente, passam a tratá-las como incapazes, ou pela discriminação ocorrida no ambiente escolar. Expressões inadequadas e rotuladoras, como “Ele é epilético” ou “Ele tem ataques”, acabam ajudando a manter antigos preconceitos (estigmas), que resultam no isolamento da criança. Observamos com frequência a dificuldade vivenciada pela criança com epilepsia em adquirir sua identidade e autoestima. Também observamos a manifestação velada dos pais da não aceitação do problema através de atitudes que vão da superproteção até a rejeição. A superproteção, geralmente, inicia-se com o diagnóstico de uma doença crônica, com o subsequente comportamento natural protetivo dos pais. Entretanto, pode se tornar patológica se esses comportamentos persistirem e atrasarem ou dificultarem o desenvolvimento da criança. A superproteção patológica é um dos fenômenos mais frequentemente observados em famílias de crianças cronicamente doentes. Esses sentimentos, nem sempre claros para os pais e familiares, são ainda tumultuados pela necessidade de reorganização econômica frente ao tratamento. A própria sociedade, através de suas instituições, tem dificuldades na inclusão da criança com epilepsia. Esses fatores contribuem para reforçar os sentimentos de frustração e insegurança da criança e seus familiares.

Portanto, cabe a cada indivíduo e, especialmente aos cuidadores e educadores, empenhar todo o esforço para o tratamento adequado da criança com epilepsia, que envolve o aspecto medicamentoso, a inclusão social e a melhoria de sua qualidade de vida.

 

marly de albuquerqueProfa Dra Marly de Albuquerque

ossui graduação em Medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (1977), mestrado em Medicina (Neurologia) pela Universidade Federal de São Paulo (1989) e doutorado em Medicina (Neurologia) pela Universidade Federal de São Paulo (1993). Atualmente é professor adjunto da Universidade de Mogi das Cruzes. Tem experiência na área de Medicina, com ênfase em Epilepsia, atuando principalmente nos seguintes temas: epilepsia, pilocarpina, qualidade de vida, atividade física e lobo temporal.

alexandre valotta da silvaProf Dr Alexandre Valotta da Silva

Alexandre concluiu o curso de Medicina na Faculdade de Ciências Médicas de Santos (Centro Universitário Lusíada, 1998), fez especialização em Educação no Ensino Superior em Saúde (Universidade Federal de São Paulo, 2001), especialização em Acupuntura e Medicina Tradicional Chinesa (Universidade de São Paulo, 2013), doutorado em Ciências (Universidade Federal de São Paulo, 2003), com estágio (doutorado "sanduiche") no Instituto Neurológico de Milão (Itália), e pós-doutorado em Neurociências (Universidade Federal de São Paulo, 2005). Desenvolveu projetos de pesquisa com auxílio CNPq, CAPES e FAPESP na área de Neurociências, com ênfase em neuropatologia e fisiopatologia humana e experimental. Foi membro da Sociedade Brasileira de Neurociências e Comportamento (SBNeC), da Liga Brasileira de Epilepsia (LBE) e da Society for Neuroscience (SfN). Atualmente, dedica-se à assistência e pesquisa médica em Acupuntura e Medicina Tradicional Chinesa.

LEITURAS E SITES RECOMENDADOS 

ALBUQUERQUE, M.; CUKIERT, A. Epilepsia e qualidade de vida. São Paulo: Alaúde Editorial, 2007.

GUERREIRO, C. A. M.; GUERREIRO, M. Epilepsia – O paciente otimamente controlado. São Paulo: Lemos Editorial, 1999.

MANREZA, M. L. et al. Epilepsia na infância e na adolescência. São Paulo: Lemos Editorial, 2003.

NITRINI, R.; BACHESCHI, L. A. A neurologia que todo médico deve saber. 2ª ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2005.

YACUBIAN, E. M. T. Tratamento medicamentoso das epilepsias. 2ª ed. São Paulo: Lemos Editorial, 2004.

Liga Brasileira de Epilepsia – http://www.epilepsia.org.br/epi2002/index.asp

Associação Brasileira de Epilepsia – http://www.epilepsiabrasil.org.br/

Assistência à Saúde de Pacientes com Epilepsia – http://www.aspebrasil.org/

 

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