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dez 06 2016

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Psiquiatria do desenvolvimento: um texto para educadores- por Elisabete Castelon Konkiewitz

Introdução

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 Estima-se que por volta de 12% das crianças em idade escolar no Brasil apresentem algum problema de saúde mental, os quais abrangem desde os transtornos de aprendizagem, como a dislexia e a discalculia, os transtornos de ansiedade, os transtornos disruptivos, como o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH-com prevalência de 3-7%), o transtorno desafiador opositivo (TDO) e o transtorno de conduta (TC), os transtornos do humor, como a depressão e o transtorno de humor bipolar, até os transtornos globais do desenvolvimento e os transtornos psicóticos, apenas para citar os mais freqüentes.

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A relevância deste tema não pode ser suficientemente enfatizada. Estudos mostram que o baixo desempenho escolar e as alterações de comportamento são origem de grande sofrimento psíquico e má qualidade de vida para a criança, fonte de conflitos intra-familiares e aumentam o risco de diversos problemas de saúde mental, sociais e até mesmo legais na vida futura. Por outro lado, para a sociedade o baixo nível de escolarização e profissionalização da população é uma barreira ao seu desenvolvimento econômico, social e político.

Conclui-se assim que este é um tema que afeta e deve preocupar a todos, merecendo a união de esforços e recursos de diferentes estratos sociais e profissionais na busca de respostas e soluções.

Além da relevância justificada pela sua alta freqüência e dramáticas repercussões, este tema também representa um desafio pela complexidade da sua natureza. O aprendizado e o comportamento, a cognição e a emoção são funções dinâmicas que se acompanham e se influenciam reciprocamente, necessitando de abordagem conjunta.

 

Psiquiatria do desenvolvimento: um novo paradigma de compreensão da causalidade dos transtornos mentais. 

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Os primeiros anos de vida têm recebido um enfoque científico cada vez maior como um período importante no desenvolvimento, durante o qual substratos para a saúde emocional são formados.

Alterações sutis de comportamento e/ou de desenvolvimento na infância podem indicar um risco aumentado para o desenvolvimento de determinados problemas de saúde mental no adulto. Sendo assim, nas últimas décadas houve um aumento de interesse em estudos prospectivos populacionais com acompanhamento longitudinal de longo prazo.

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Acompanhando as várias etapas desenvolvimentais, a intenção é identificar e compreender a interação dinâmica entre os fatores de risco ambientais e a vulnerabilidade individual no surgimento das doenças psiquiátricas, assim como reconhecer sintomas pré-clínicos, ou seja, aqueles que já poderiam ser vistos como um prenúncio da doença manifesta, para que possam ser avaliadas medidas de intervenção precoce e prevenção. Por exemplo, o estudo de Dunedin, Nova Zelândia, que investigou longitudinalmente uma coorte de nascimentos de 1972-73, incluindo 1037 pessoas mostrou que 75% dos adultos com transtornos psiquiátricos tinham tido na infância um transtorno psiquiátrico diagnosticável.

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Estudos com animais e humanos evidenciam que experiências adversas precoces podem modificar de forma duradoura o processamento emocional, a maneira como o organismo responde ao stress, o perfil hormonal e imunológico e a microestrutura cerebral. Há evidências de que o stress precoce se associe à piora do desempenho cognitivo e à maior suscetibilidade a doenças futuras, tanto psiquiátricas, como inflamatórias e auto-imunes.

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neurodevelopmental hypothesis of shizophrenia

 

Em relação ao stress, este pode se referir a um único evento traumático, associado à violência praticada por pessoas contra a própria criança, ou em sua presença (violência interpessoal), ou a eventos traumáticos não interpessoais, como acidentes de carro. O stress também pode ser de longo prazo, correspondendo a situações de adversidade duradouras. Como se dá o impacto destas experiências sobre a criança, qual o efeito de cada uma delas, se este ocorre separadamente, ou em dependência das reações dos pais e das possíveis alterações na parentagem são questões ainda sem resposta definitiva. Há indícios de que a violência familiar esteja particularmente associada ao desenvolvimento de comportamentos disruptivos na criança, como o transtorno de conduta (TC) e o transtorno desafiador-opositivo (TDO), assim como de transtornos internalizantes, como a depressão e as diferentes formas de ansiedade.

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neurodevelopmental hypothesis of anxiety disorder

 

Em relação ao papel mediador da psicopatologia dos pais sobre o desenvolvimento de alterações psiquiátricas em crianças expostas a situações traumáticas, há três modelos propostos: modelo parental, segundo o qual a criança apresenta problemas porque seus pais, por terem eles mesmos alterações psicopatológicas, não desempenham bem a tarefa de cuidador; modelo bidirecional, segundo o qual a criança apresenta alterações emocionais e/ou comportamentais, desencadeando nos pais sintomas psiquiátricos como reação; modelo da vulnerabilidade genética compartilhada, o qual propõe que tanto os pais quanto a criança compartilham alguns genes que predispõem ambos a determinados padrões de emoção e comportamento diante de situações de stress.

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Na Teoria Psicossocial do Desenvolvimento, este desenvolvimento evolui em oito estágios. Os primeiros quatro estágios decorrem no período de bebê e da infância, e os últimos três durante a idade adulta e a velhice. Cada estágio contribui para a formação da personalidade total (princípio epigenético), sendo por isso todos importantes mesmo depois de se os atravessar. O núcleo de cada estágio é uma crise básica, que existe não só durante aquele estágio específico, nesse será mais proeminente, mas também nos posteriores a nível de consequências, tendo raízes prévias nos anteriores. A formação da identidade inicia-se nos primeiros quatro estágios, e o senso desta negociado na adolescência evolui e influencia os últimos três estágios. Erikson perspectivava o desenvolvimento tendo em conta aspectos de cunho biológico, individual e social. A teoria psicossocial em análise enfatizava o conceito de identidade, a qual se forma no 5º estágio, e o de crise que sem possuir um sentido dramático está presente em todas as idades, sendo a forma como é resolvida determinante para resolver na vida futura os conflitos. Fonte: https://psicologado.com/psicologia-geral/desenvolvimento-humano/teoria-psicossocial-do-desenvolvimento-em-erik-erikson © Psicologado.com Fonte: https://psicologado.com/psicologia-geral/desenvolvimento-humano/teoria-psicossocial-do-desenvolvimento-em-erik-erikson © Psicologado.com

A psiquiatria do desenvolvimento surge neste contexto como um novo paradigma de compreensão da causalidade dos transtornos mentais. Busca-se integrar o conhecimento em Neurobiologia e Psicologia, mapeando-se a interação dinâmica entre os padrões de vulnerabilidade nos diferentes períodos e os fatores ambientais precoces e tardios, observando-se seus efeitos deletérios, ou protetores, cumulativos, ou compensatórios ao longo da vida.

 

Foi de nascença ou a culpa é dos pais? Bases neurológicas e genéticas do aprendizado.

O que é mais determinante: a carga genética ou a influência do meio? Uma criança já nasce com o seu desempenho e comportamento codificados, ou eles dependerão das experiências vividas na família, na escola e na sociedade?

Existe por um lado os defensores da idéia de que nascemos como uma tabula rasa e somos totalmente modeláveis pelo ambiente no qual crescemos. Por conseguinte, grandes artistas, cientistas e intelectuais nada mais seriam senão privilegiados que gozaram de estimulação e apoio especiais desde a infância. Por outro lado, os malfeitores seriam também um produto social.

Em posição diametralmente oposta estão os defensores do determinismo genético, segundo os quais, a influência dos pais e da sociedade são mínimas, pois já nascemos com a nossa “natureza” formada. Neste caso o método de educação não faria diferença em relação ao que se tornaria uma determinada criança no futuro.

Quem afinal de contas está com a razão? Nenhum dos dois. A relação entre gene e meio ambiente na formação da personalidade, ou no desenvolvimento dos nossos talentos, ou na manifestação das nossas predisposições é extremamente complexa. Estes dois fatores interagem mutuamente, influenciando-se reciprocamente. Não existe o fator determinante no nosso comportamento.

Em primeiro lugar é importante lembrar que não herdamos predicados prontos como cordialidade, lealdade, disciplina, ou irritabilidade, negativismo, etc. e sim genes.

O que é gene? É um “pedaço” da longa fita de DNA, que contém a informação (o código) para a formação de uma determinada proteína. Quando esta informação é lida e a proteína sintetizada, diz-se que este gene foi expresso. Então fica fácil entender que algo tão complexo como a disciplina não pode depender da expressão de um ou alguns genes, ou seja, de algumas poucas proteínas.

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Nascemos com o cérebro bastante imaturo. Nele apenas as estruturas necessárias para as funções básicas de sobrevivência do organismo estão “prontas”. Por exemplo, o nosso córtex visual ainda não está totalmente formado. Todo o futuro desenvolvimento do sistema nervoso será modelado pelas experiências do bebê. Durante esta fase “nascem’ muitas células nervosas, mas apenas aquelas que se mostram ativas vão tendo as suas conexões “fortificadas”, formando circuitos, que transportam as informações sensoriais do meio externo para as áreas, onde estas serão interpretadas, comparadas com informações antigas e armazenadas. Assim sendo, uma célula que teria a função de transmitir um determinado tipo de informação sensorial, que o bebê porém nunca recebeu do ambiente, morrerá, ou então assumirá uma outra função dentro do sistema nervoso.

Duas experiências na área médica podem evidenciar de forma marcante a importância destes processos das primeiras fases do desenvolvimento: Antes do advento da profilaxia com antibiótico, havia muitos casos de infecções perinatais nos olhos por contaminação com as bactérias da mãe durante a passagem pelo canal do parto, levando à cegueira. O transplante de córnea foi posteriormente realizado em muitas dessas crianças na convicção de que levaria à restituição da visão, posto que as vias ópticas estavam íntegras. Qual não foi a decepção quando isto não ocorreu. O fato é que estas crianças não só continuaram cegas, mas algumas referiam sensações desagradáveis, até mesmo dolorosas causadas pela luz, pois as vias antes previstas para a transmissão do estímulo visual na falta deste pereceram, ou especializaram-se na transmissão de um outro tipo de estímulo.

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As informações visuais provenientes do tálamo “alimentam e fazem crescer”os neurônios do córtex visual. Na ausência deste estímulo, o córtex visual não se forma adequadamente.

 

Na década de 40 o psicanalista René Spitz comparou o desenvolvimento de recém-nascidos criados em um orfanato com o desenvolvimento de recém-nascidos criados em uma creche vinculada a uma prisão. Os bebês da creche da prisão eram todos cuidados por suas mães. Em contraste as crianças do orfanato eram cuidadas por enfermeiras, cada qual responsável por vários bebês. Havia também uma outra diferença: na creche da prisão os berços permitiam a visão do lado de fora, de modo que as crianças podiam observar suas mães, outras crianças ou funcionários. No orfanato as barras dos berços eram cobertas por lençóis. Nos primeiros quatro meses de vida as crianças do orfanato tiveram melhor desempenho em diversos testes de desenvolvimento. Antes de completarem o primeiro ano, porém, muitas delas já haviam desenvolvido o que ele veio a chamar de hospitalismo. Mostravam-se retraídas, com pouca curiosidade ou alegria e eram mais suscetíveis a infecções que as crianças da creche da prisão. Aos três anos muitas não eram capazes de andar ou falar, enquanto que as crianças da creche da prisão encontravam-se com um desenvolvimento neuropsicomotor comparável ao de crianças criadas em ambiente familiar.

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Estes dois exemplos mostram não apenas a importância dos estímulos externos, mas também que estes devem acontecer em uma determinada fase do desenvolvimento cerebral. Assim, a existência ou não de determinadas experiências influencia a maturação cerebral em um ou outro sentido.

Mas o que acontece afinal no cérebro e o que os genes têm a haver com isso?

É preciso que se saiba que os genes só têm ação quando exprimidos, ou seja, quando o seu código é lido e de acordo com ele uma determinada proteína é sintetizada.  O ponto-chave é justamente este: o que desencadeia ou inibe o processo de leitura do DNA são as influências do meio! Assim, dependendo do estímulo que uma célula receba através de sua membrana ela irá reagir, mandando uma ordem para o seu núcleo, ativando ou “proibindo” a leitura de um código.

Tomando o exemplo da visão: O estímulo luminoso excita as células da retina, que por sua vez têm conexões (sinapses) com as células nervosas (neurônios) e mandam esta informação em forma de impulso elétrico e de liberação de substâncias (neurotransmissores) até o cérebro. Se há muita luz, este circuito está sempre ativo, estimulando a leitura de vários genes, com síntese de proteínas e crescimento celular. A longo prazo, vai ocorrendo de fato uma mudança anatômica, levando ao crescimento de novas conexões sinápticas entre estes neurônios ativos. A esta capacidade de modificação funcional e estrutural das áreas do cérebro em dependência do estímulo externo dá-se o nome de neuroplasticidade.

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Exemplo de neuroplasticidade sináptica: os estímulos através da liberação de neurotransmissores pelo neurônio pré-sináptico levou ao aumento do número de receptores no neurônio pós-sináptico e isto torna a sinapse mais eficaz, ou “mais forte”.

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Estrutura de uma sinapse: encontro entre dois neurônios

 

 

O entendimento deste conceito é fundamental para a compreensão dos mecanismos de aprendizado e memória. É também notável que a plasticidade, embora permaneça por toda a vida, diminui consideravelmente com a idade.

Como já foi mencionado anteriormante, o cérebro do recém-nascido é bastante imaturo. Acontece que o processo de maturação não ocorre em todas as áreas cerebrais ao mesmo tempo e com a mesma velocidade. Existe sim uma seqüência temporal, fazendo com que haja fases diferentes do desenvolvimento, em que uma ou outra estrutura esteja especialmente ativa e com isso suscetível de modelagem pelo meio. Nesta fase então é que é importante que esta área seja estimulada, nem antes e nem depois. Esta é a base neurofisiológica para um fenômeno já conhecido de todos, ou seja, existe para cada habilidade a fase do desenvolvimento ideal para adquirí-la. Exemplos são o aprendizado da fala, do andar de bicicleta durante a infância, que se dão de forma muito mais rápida e espontânea que na fase adulta.

A fase mais vulnerável e capaz de adaptação do cérebro é então a infância. A maturação se continua, porém, até a adolescência, quando especialmente as áreas do córtex pré-frontal, responsáveis pelo nosso pensamento lógico-abstrato, apresentam grande desenvolvimento.

Neste contexto, entende-se por deprivação a falta, ou a presença insuficiente de estímulo ambiental necessário para o desenvolvimento cerebral, podendo levar à deficiência física ou mental, como no exemplo acima das crianças cegas. É importante salientar que esta deficiência muitas vezes não pode mais ser corrigida satisfatoriamente, pois “a janela já se fechou”. A criança tem então, para cada fase do seu desenvolvimento cerebral, uma janela aberta, que se fecha, abrindo-se uma outra. Um estímulo tem que então estar disponível no momento em que a janela para ele esteja aberta.

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Nenhuma criança é igual à outra na velocidade do seu desenvolvimento cerebral, nem mesmo gêmeos univitelinos. Com isto, em uma classe de alunos da mesma faixa etária, têm-se, na realidade, crianças em fases totalmente diversas. E todos sendo normais. Existe, porém, uma ordem de abertura das janelas, que em todas as crianças é a mesma. È por isso que é totalmente sem sentido oferecer-se a uma criança um estímulo para o qual ela, naquele momento, não está preparada. A região cerebral necessária para interpretá-lo e apreendê-lo está imatura. A janela ainda está fechada. É, portanto, fundamental que se observe a criança e se tente descobrir em que fase ela se encontra e qual seria então o estímulo do qual ela precisaria.

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Na realidade, isto não é tão difícil como possa parecer. Basta ter os sentidos atentos, pois a criança naturalmente procura o estímulo adequado para a fase em que se encontra. É preciso estar aberto aos seus interesses. O ambiente deve ser diversificado e rico em estímulos, para que a criança nele possa achar o que procura, mas não adianta torná-lo extremamente complexo, querendo supraestimular a criança (o bebê que já deve pintar, fazer música, etc). O desenvolvimento não pode ser forçado, tem a sua velocidade  e a sua ordem próprias. Uma criança, por exemplo, só tem condições de aprender a andar, quando já senta sem apoio, rola, etc. Também a criança com atraso de desenvolvimento percorrerá os mesmos passos que as outras, apenas em velocidade menor. Não respeitar esta ordem seria atropelá-la.

Caso uma criança seja realmente superdotada, ela provavelmente irá com a sua curiosidade e interesse naturais procurar a fonte para “saciar a sua sede” , que deve então estar ao seu alcance- pode se tratar de livros, mas também da natureza, de animais, cores, materiais de expressão artística … Note-se também que o treino excessivo sempre se acompanha de deprivação. Assim, uma criança que toca piano seis horas por dia está sendo neste momento deprivada de atividade física, brincadeiras, comunicação verbal, etc.

Os pais, ao projetarem suas ambições nos filhos, num desejo, por vezes inconsciente, de se autosuperarem e superarem seus complexos através deles, podem ser fonte de grande ansiedade na criança, levando até mesmo a um bloqueio do seu aprendizado e do desenvolvimento da sua personalidade.

Por fim, existe um aspecto que merece destaque especial: o processo de desenvolvimento da criança depende intimamente das suas capacidades de comunicação. O autismo infantil, por exemplo, é caracterizado por uma dificuldade da criança em interpretar os sinais emocionais _ a mímica, os gestos_ dos que a cercam. É através desta linguagem corporal que as crianças experienciam  como as suas ações são interpretadas e julgadas pelos outros, que reações emocionais elas geram. Esta experiência parece ser de extrema importância para a  inserção deste novo indivíduo no seu meio sócio-cultural. A incapacidade de uma criança de “decifrar” estes sinais da linguagem não-verbal pode levá-la ao isolamento social, e, por conseguinte a distúrbios no seu desenvolvimento, inclusive na esfera intelectual. O diálogo com o ambiente é rompido e ela  então segue o seu caminho sozinha por uma via anormal.

A gravidade das alterações comportamentais presentes no autismo infantil nos torna conscientes de quão importante é a comunicação. Com isso surge a pergunta: o potencial comunicativo das crianças é na nossa sociedade em todas as suas esferas realmente aproveitado? Como estimular o desenvolvimento da comunicação na criança?

 

Na nossa tradição educativa é dado grande valor à linguagem verbal, à argumentação lógica, à exposição clara dos fatos, à demonstração de relações de causalidade, etc. É sabido, porém, que, até mesmo durante uma palestra, a maior parte das informações é transmitida através da mímica, da expressão corporal e da entonação. Também é fato já experienciado por todos que muitas vezes uma imagem, uma música, ou mesmo a dança podem evocar e exprimir sentimentos difíceis de ser verbalizados. É difícil encontrar  palavras que transmitam os nossos conflitos internos, as nossas tensões, nossos medos, ou o fascínio, o encantamento da paixão. Já a comunicação não-verbal encontra muito mais facilmente um canal de expressão desta subjetividade, constituindo uma linguagem universal e imediata, que todos entendemos. Ela não é restringida pelas exigências do pensamento lógico. Será então que nós_ pais, professores e sociedade como um todo_ não deixamos estes aspectos um tanto de lado? Seria um caso de deprivação, em que a janela para o aprendizado da expressão não-verbal se fecha, sem que se tenham recebido os estímulos necessários?

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