ESQUIZOFRENIA NA INFÂNCIA – por Eliana Curatolo. In: APRENDIZAGEM, COMPORTAMENTO E EMOÇÕES NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA: UMA VISÃO TRANSDISCIPLINAR. Organização: Elisabete Castelon Konkiewitz. Editora UFGD, Dourados, 2013.

Conceito 

 

O termo esquizofrenia foi criado pelo psiquiatra suíço Eugen Bleuler em 1911, a partir das raízes gregas schizo (dividida) e phrene (mente) = mente fendida¹.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, a esquizofrenia é uma patologia psiquiátrica crônica, grave que leva a distorções no pensamento, no comportamento, na percepção e emoções².

A esquizofrenia geralmente tem seu início no final da adolescência ou início da fase adulta. Porém, a esquizofrenia de início precoce é definida como o aparecimento de sintomas psicóticos específicos e prejuízos nas funções adaptativas entre os 13 e os 17 anos. E a esquizofrenia de início muito precoce aparece antes dos 13 anos de idade³.

Os critérios diagnósticos para esquizofrenia em crianças são os mesmos para a forma adulta, exceto que as crianças deixam de atingir os níveis esperados de desempenho social e acadêmico⁴.

A imaturidade normal do desenvolvimento da linguagem e a separação entre a realidade e a fantasia tornam difícil o diagnóstico da esquizofrenia em crianças, principalmente, com idade abaixo dos sete anos⁵.

 

Diagnóstico 

Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR)⁶, a Esquizofrenia é uma perturbação cuja duração mínima é de seis meses e inclui no mínimo um mês de sintomas da fase ativa.

A- Sintomas característicos: no mínimo dois dos seguintes quesitos, cada qual presente por uma porção significativa de tempo durante o período de 1 mês (ou menos, se tratados com sucesso):

• delírios
• alucinações
• discurso desorganizado (por exemplo, frequente descarrilhamento ou incoerência)
• comportamento amplamente desorganizado ou catatônico
• sintomas negativos: embotamento afetivo, alogia ou abulia

Nota: apenas um sintoma do critério A é necessário quando os delírios são bizarros ou as alucinações consistem de vozes que comentam o comportamento ou os pensamentos da pessoa, ou de duas ou mais vozes conversando entre si. 

B- Disfunção social/ocupacional: por uma porção significativa do tempo, áreas importantes do funcionamento, tais como trabalho, relações interpessoais ou cuidados pessoais estão acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou, quando o início se dá na infância ou adolescência, incapacidade de atingir o nível esperado de realização interpessoal, acadêmica ou profissional).

C- Duração: sinais contínuos da perturbação persistem pelo período mínimo de 6 meses. Este período de 6 meses deve incluir pelo menos 1 mês de sintomas que satisfazem o critério A (isto é, sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas relacionados no critério A, presentes de uma forma atenuada (por exemplo, crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns).

D- Exclusão de transtorno esquizoafetivo e transtorno de humor: o transtorno de humor com características psicóticas foram descartados, por que: (1) nenhum episódio depressivo maior, maníaco ou misto ocorreu concomitantemente aos sintomas da fase ativa; ou (2) se os episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve com relação à duração dos períodos ativo e residual.

 E- Exclusão de substância/condição médica geral: a perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, uma droga de abuso, um medicamento) ou uma condição médica geral.

 F- Relação com um transtorno global do desenvolvimento: se existe um histórico de transtorno autista ou de outro transtorno de desenvolvimento, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é feito apenas se delírios ou alucinações proeminentes também estão presentes pelo período mínimo de 1 mês (ou menos, se tratados com sucesso).

Classificação do curso Longitudinal (pode ser aplicada apenas 1 ano após o aparecimento inicial dos sintomas da fase ativa).

O delírio é uma alteração do juízo de realidade, onde existem crenças errôneas, habitualmente envolvendo a interpretação equivocada de percepções ou experiências. Seu conteúdo pode incluir temas de caráter persecutório, referencial, somático, religioso ou grandioso. Os delírios bizarros são considerados especialmente característicos da esquizofrenia⁷.

As alucinações são alterações da sensopercepção que podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial (auditiva, visual, olfativa, gustativa e tátil). Alucinação é a percepção clara e definida de um objeto (voz, ruído, imagem) sem a presença do objeto estimulante real. A alucinação auditiva é mais comum e é percebida como uma voz distinta do pensamento do próprio paciente⁷.

A desorganização do pensamento pode acontecer nas situações em que o paciente salta de um assunto para outro; as respostas não estão relacionadas com as perguntas e o discurso geralmente é incompreensível⁷.

Com relação ao comportamento amplamente desorganizado, podem aparecer dificuldades no desempenho da vida diária, tais como preparar as refeições ou manter a higiene e a aparência pode ser de acentuado desleixo⁶. Essa alteração chama a atenção dos pais, pois geralmente a criança já tinha alcançado essa fase de autonomia⁷.

O afeto embotado ou inadequado é uma das características marcantes dos pacientes com esquizofrenia em qualquer idade. É difícil notar ressonância afetiva, normalmente se percebe um distanciamento afetivo com sorriso ou expressão facial tola na ausência de um estímulo adequado⁶.

 Caracteristicas clínicas 

 

Normalmente, as crianças com esquizofrenia passam a se desinteressar pelas atividades realizadas anteriormente, acompanhadas de isolamento. No início, o quadro é facilmente confundido com depressão, pois a criança torna-se retraída, perde o interesse pelas atividades habituais e passa a apresentar distorções do pensamento e da percepção. Como ocorre com os adultos, a criança pode ter alucinações, delírios e paranoia, temendo que as outras pessoas estejam maquinando para lhe causar danos ou que estejam controlando seus pensamentos. A criança esquizofrênica também pode apresentar contenção das emoções, nem a sua voz nem suas expressões faciais alteram-se em resposta a situações emocionais. Eventos que normalmente provocam o riso ou o choro podem não produzir qualquer resposta⁸.

O início do quadro da esquizofrenia na infância costuma ser lento, podendo levar meses ou anos para se chegar ao diagnóstico devido à interpretação da alteração do comportamento como período de transição entre as fases normais do desenvolvimento ou como consequência de algum acontecimento marcante. Quando os sinais e sintomas estão presentes, como os delírios e as alucinações, com queda no rendimento escolar, insônia, agitação, agressividade o diagnóstico é mais evidente⁹.

As crianças com esquizofrenia podem ter risos inadequados ou chorar sem serem capazes de explicar o motivo¹⁰.

A avaliação psiquiátrica se baseia na anamnese (história clínica), exame físico e exame psíquico. Os exames laboratoriais e de imagem não determinam a existência da doença, mas são úteis para afastar problemas orgânicos como tumor ou má formação cerebral. Eles auxiliam no diagnóstico diferencial assim como no planejamento terapêutico.

É fundamental a investigação detalhada de todas as informações sobre o início e o desenvolvimento da doença. Também é importante investigar sobre os antecedentes pré-         -mórbidos, ou seja, como era o funcionamento da criança antes da doença, se possível filmagens e fotos da criança nos diversos ambientes: escola, casa de parentes e passeios. Outro ponto importante é a história familiar de esquizofrenia na família, o que aumenta o risco do desenvolvimento da doença¹⁰.

Epidemiologia

 

As pesquisas demonstram que aproximadamente 1% da população é afetada pela esquizofrenia. Os estudos sobre a hereditariedade ou a genética da esquizofrenia não têm sido totalmente conclusivos, mas está comprovado que o fator de risco é influenciado pela presença da patologia em parentes diretos. A prevalência de esquizofrenia entre os pais de crianças afetadas é cerca de 8%¹¹.

Estima-se que 0,1 a 1% dos casos de esquizofrenia tenha iniciado antes dos dez anos de idade e cerca de 4% antes dos 15 anos³.

Os meninos parecem ter leve preponderância entre as crianças com esquizofrenia, com uma razão estimada de 1,67 meninos para cada menina¹².

Alguns diagnósticos em psiquiatria infantil não são muito precisos. Uma vez que a criança é um ser em desenvolvimento, esses quadros só irão se configurar mais claramente ao longo dos anos.

Etiologia

 

A Esquizofrenia é uma doença complexa que resulta de uma intricada rede de interações entre fatores endógenos (genéticos) e exógenos (ambientais)¹¹.

 Estudos genéticos

Os componentes genéticos estão entre os mais importantes elementos desta rede, sendo que distintas alterações devem ocorrer no genoma para que a doença se estabeleça. Acredita-se que essas alterações produzam um significativo desequilíbrio de certas vias fisiológicas, que por sua vez desencadeiam o processo patológico¹².

As similares taxas mundiais de prevalência da esquizofrenia, além da similaridade de sintomas e evolução clínica nas diversas populações, sugerem fortemente que a esquizofrenia não resulte de determinados padrões ambientais ou étnicos¹³.

O envolvimento de componentes genéticos é fortemente sugerido principalmente por estudos que investigam o padrão de herança da doença, incluindo gêmeos, pais e filhos afetados, e estudos de famílias completas. A taxa de concordância para esquizofrenia é da ordem de 41 a 65% entre gêmeos monozigóticos e de 0 a 28% entre gêmeos dizigóticos¹⁴.

As buscas de marcadores biológicos – principalmente alterações genômicas, alterações de expressão gênica ou alterações na atividade ou na expressão de proteínas – que possam determinar o desenvolvimento da doença ou mesmo apontar caminhos que possam elucidar a sua patogênese, têm sido o alvo principal de diversos grupos de pesquisa nos últimos anos¹⁵.

Apesar da evidência da importância de fatores genéticos, mudanças na estrutura cerebral e vias neuroquímicas, ainda não é possível saber exatamente qual é a causa da esquizofrenia.

 Estudos bioquímicos

O sistema dopaminérgico consiste principalmente de três vias: nigroestriatal, mesolímbico e mesocortical, e tuberoinfundibular. Há também vários tipos de receptores dopaminérgicos, com diferentes localizações cerebrais. São conhecidos os receptores D1, D2, D3, D4 e D5; sabe-se que os antipsicóticos atuam de modo indiferenciado nos diversos receptores e sua administração por tempo prolongado (3 a 4 semanas) leva a uma diminuição do ritmo de atividade, fenômeno conhecido por bloqueio de despolarização. Esse fenômeno ocorre nos sistemas nigroestriatal e mesolímbico. Assim é possível inferir que a atividade excessiva de alguns sistemas dopaminérgicos ocorre na esquizofrenia¹⁵.

 Estudos do neurodesenvolvimento

Os fatores de risco pré-natais e perinatais para a esquizofrenia são pesquisados tentando identificar os comprometimentos cerebrais no neurodesenvolvimento. Complicações de gravidez e de parto, exposição pré-natal a viroses e achados neuropatológicos, como anormalidades na citoarquitetura¹⁴, são comprovadamente associados a um maior risco de desenvolver esquizofrenia. Assim, é consistente o achado de diminuição volumétrica do cérebro, aumento dos ventrículos laterais, além de diminuição do lobo temporal na região do hipocampo em pacientes esquizofrênicos adultos. As alterações histopatológicas são sugestivas mais de disginesia do que de degeneração, como redução de neurônios corticais e periventriculares, ausência de células de gliose e alteração da posição das células piramidais¹⁶.

Além da dopamina, outras substâncias biogênicas provavelmente também estão envolvidas: a noradrenalina, a serotonina e outros neuropeptídeos neurotransmissores. Estudos de neuroimagem com PET e SPECT apontam receptores de neurotransmissores em diferentes regiões cerebrais, além de confirmarem o bloqueio de receptores D2 pelos neurolépticos¹⁷.

A neurobiologia da esquizofrenia de início na infância ainda precisa ser melhor estudada, tanto para melhorar a definição e o entendimento da patologia quanto para melhorar a abordagem terapêutica e o prognóstico.

 Diagnóstico diferencial

Ao se deparar com a suspeita de um diagnóstico de esquizofrenia, é preciso antes saber detalhes do desenvolvimento motor, afetivo e intelectual da criança e seus antecedentes familiares.

Não é um diagnóstico simples e pode ser difícil de diferenciar de outros quadros, principalmente o transtorno afetivo bipolar, sendo necessárias muitas avaliações ao longo do tempo¹⁸.

 Transtorno afetivo bipolar

 

A apresentação do TAB, na infância, pode ter uma apresentação inicial muito semelhante ao quadro de esquizofrenia, pois a criança pode ter delírios e alucinações, o que confunde seu diagnóstico. Aproximadamente metade dos pacientes com transtorno bipolar com início na adolescência teve erroneamente o diagnóstico de esquizofrenia no passado, revelando grande dificuldade desse diagnóstico na infância e adolescência¹⁸. Com o tratamento medicamentoso da mania, o quadro tende a remitir, e aparentemente não se observa “defeito” após esse episódio. Normalmente, na esquizofrenia, após o quadro psicótico, o indivíduo tende a apresentar certos prejuízos, como déficit no contato social e diminuição da volição – os chamados sintomas negativos da doença¹⁹.

 Transtorno global do desenvolvimento

Geralmente, não é difícil diferenciar esquizofrenia de TGD, pois a grande maioria dos pacientes com TGD apresentam sintomas logo nos primeiros anos de idade. Na esquizofrenia, as crianças não costumam apresentar problemas na linguagem, comunicação e não apresentam estereotipias²⁰.

Mas, apesar de serem quadros distintos da esquizofrenia, alguns pacientes portadores de autismo de alto funcionamento ou Síndrome de Asperger, podem ser confundidos com esquizofrênicos devido às seguintes semelhanças: são crianças ou adolescentes “estranhos”, que podem ter ideias fantasiosas, fora do convencional, com dificuldade na interação social, embotamento afetivo, desenvolvimento neuropsicomotor normal e, às vezes, discurso descontextualizado²¹.

A anamnese e o exame psíquico são fundamentais para se fazer o diagnóstico diferencial, principalmente com a investigação dos antecedentes familiares²¹.

 Evolução e prognóstico

A evolução clínica da esquizofrenia é bastante variada e influenciada por fatores, como idade de início, questões individuais e ambientais que irão interferir em seu prognóstico.

Na esquizofrenia, normalmente os pais relatam que o paciente “não voltou a ser o que era antes”, ou seja, não voltou ao estado anterior à crise. Geralmente, percebe-se alguma alteração na afetividade e no pragmatismo, o chamado “defeito” pós-crise²².

O prognóstico da doença é reservado, apesar de as novas terapêuticas farmacológicas e orientações psicoeducacionais favorecerem a melhora do paciente.

Fatores de melhor prognóstico: paciente com crítica do seu estado mórbido, início tardio, fator precipitante claro, início agudo, antecedente social favorável, como relacionamentos interpessoais, presença de sintomas depressivos, sintomas positivos (delírios e alucinações) e bom suporte familiar²³.

Fatores de pior prognóstico: início precoce, não existência de fatores precipitantes, má adaptação social, isolamento, baixo rendimento acadêmico, familiar portador de esquizofrenia, pouco suporte familiar e social, não remissão no período de 3 anos, muitas recaídas. A esquizofrenia na infância tem pior prognóstico principalmente pelo início precoce e pela predominância de sintomas negativos²³.

Exames de imagem

Em uma pesquisa brasileira Ferrari e Cols²⁴ investigaram as anormalidades cerebrais em 15 pacientes com esquizofrenia de início precoce e concluíram que, comparados ao grupo controle, eles apresentam dilatação ventricular mais pronunciada e não houve diferenças em relação à atrofia pré-frontal.

Alguns estudos com ressonância magnética têm revelado diferenças no volume de áreas do lobo temporal e parietal em adultos com esquizofrenia, especialmente redução na porção anterior do complexo amígdala-hipocampo, mais notadamente no lado esquerdo. Essas alterações não são observadas nas crianças e parece que começam a surgir com a adolescência²⁴.

 Tratamento 

            Embora a esquizofrenia não tenha cura, os sintomas podem ser controlados com tratamento interdisciplinar: medicamentos, psicoterapia, terapia familiar, acompanhamento psicopedagógico com orientação escolar, terapia ocupacional, grupos psicoeducacionais, hospital dia e, se necessário, internação.

A psicofarmacoterapia deve ser parte de um plano de tratamento amplo decorrente de uma criteriosa avaliação psiquiátrica da criança²⁵.

Na anamnese de adolescentes, deve-se investigar sobre o uso de substâncias como álcool, drogas, convulsões e risco de gravidez.

A obrigatoriedade da avaliação clínica e laboratorial tem por objetivo afastar a possibilidade de etiologia orgânica, fazer diagnóstico diferencial e também de traçar um perfil basal para futuros exames periódicos de controle, como função tireoidiana, hepática, renal, hemograma e eletrocardiograma.

Alguns medicamentos apresentam efeitos colaterais intoleráveis para certos pacientes, assim como efeitos adversos, como cardio, nefro e hepatotoxicidade²³.

Crianças e adolescentes necessitam frequentemente de doses mais altas de medicação por unidade de peso corpóreo do que os adultos para atingirem as mesmas concentrações sanguíneas e eficácia terapêutica. Acredita-se que dois fatores expliquem essa situação: metabolização hepática mais rápida e filtração glomerular aumentada em crianças. Este último sugere uma depuração renal maior de algumas drogas, o que ajuda a explicar o fato de as dosagens terapêuticas em crianças geralmente não serem diferentes das do adulto²².

Estudos indicaram que crianças podem responder a drogas de maneira diferente dos adultos em função de fatores farmacodinâmicos (mecanismo droga-efetor) causados por alterações de desenvolvimento nas vias neurais ou em suas funções. Embora a taxa rápida de biodisponibilidade da droga atinja geralmente os níveis adultos em plena adolescência, clinicamente, isso indica que o médico deve estar alerta para possíveis mudanças na farmacocinética durante a puberdade e preparo para ajustes de doses se necessário. É importante obter níveis de concentração plasmática se houver mudança na eficácia clínica de uma droga quando a criança se torna adolescente²⁵.

Os sistemas de catecolaminas não se desenvolvem inteiramente e nem adquirem funcionalidade total antes da idade adulta. A imaturidade desses sistemas também pode explicar o fato de crianças mais novas responderem à medicação de modo diferente de adolescentes mais velhos e adultos no que tange aos afetos e ou ao humor²⁶.

A escolha da medicação depende da potência da droga e dos efeitos colaterais. Todas as medicações prescritas produzem melhorias evidentes, contudo, também podem apresentar efeitos colaterais, como sonolência, aumento de peso, tremor, lentificação dos movimentos, contraturas musculares e discinesia tardia a longo prazo²⁵.

As medicações antipsicóticas atípicas disponíveis no Brasil atualmente são: Clozapina, Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol e Ziprasidona.  Os antipsicóticos atípicos diferem dos típicos (por exemplo, Haloperidol) porque além de serem bloqueadores dos receptores de dopamina (D2), eles são bloqueadores significativos dos receptores de serotonina (S2) e isso explica a melhora dos sintomas negativos da esquizofrenia e também acarretando menor risco de discinesia tardia²⁶.

 Orientação familiar e terapia familiar

Uma criança ou adolescente doente, naturalmente leva a um desequilíbrio nas relações familiares, isso acontece de forma bem mais acentuada quando se trata de esquizofrenia. Muitas vezes, um ser doente acaba mobilizando sentimentos variados, como culpa, raiva, medo, vergonha, fracasso, entre outros, os quais necessitam ser trabalhados. Em algumas situações, uma orientação familiar pode ajudar a lidar com tais angústias. Entretanto, nas famílias onde as relações já eram conflituosas, o surgimento de uma criança doente somente favorece a rede de problemas já existente, e a criança não tem a possibilidade de mudanças, sendo necessário um processo de terapia de família com o objetivo de uma melhor compreensão e solução desses conflitos²⁷.

 Como os pais devem agir

Primeiramente, os pais devem observar qualquer mudança de comportamento dos filhos. O mais rápido possível procurar saber o que está acontecendo, se é algum problema em casa ou na escola.

O mais importante é ouvir a criança sem fazer julgamento ou crítica e acompanhar diariamente o desenvolvimento desta alteração. Caso não haja melhora e a criança apresente insônia, discurso desorganizado, comportamento bizarro e isolamento, não contrariem nem tentem forçá-la a enxergar a realidade, pois ela precisa de tratamento médico e todo o apoio para superar as dificuldades pertinentes à esquizofrenia.

 Eliana Curatolo – Mestre em Psiquiatria Infantil pelo Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo, especialista em Psiquiatria da Infância e Adolescência pela Associação Brasileira de Psiquiatria, psiquiatra infantil da Sociedade Pestalozzi de São Paulo, coordenadora do Ambulatório de Esquizofrenia da Infância e Adolescência do SEPIA (HC-FMUSP).

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