Dor do membro fantasma- por Ana Carolina F. Gonçalves Sarzi e Jéssica Krieger de Souza

Introdução

Dor do membro fantasma “phantom pain” e sensações de membro fantasma estão ligados, mais devem ser diferenciados um do outro. Enquanto, sensações de membros fantasmas são experimentados por aqueles com deficiência congênita de um membro, lesão da medula espinhal ou amputação, a dor do membro fantasma quase que exclusivamente como resultado de amputação⁶.

Essa sensação do membro fantasma é um fenômeno que acomete pacientes, podendo ser acompanhado de dor ou não. O membro fantasma possui, na maioria dos casos o mesmo tamanho, forma, e postura que o membro amputado apresentava no pré-operatório. As percepções são registradas com maior frequência após a amputação de um braço ou uma perna, mas também podem ocorrer após a retirada de um seio ou um órgão interno².

A incidência da DMF (dor do membro fantasma) é objeto de grande de grande discrepância na literatura, variando do quase zero até quase 100% da população de amputados. Esta parece não ser influênciada por idade, sexo, lado ou nível de amputação, ou causa de amputação^7,24.

Existem vários tipos de sensações relacionadas à postura, comprimento e volume, como por exemplo, da sensação de que o membro fantasma é tão pesado quanto o outro, ou então, a diminuição gradual desse membro ao longo do tempo, fenômeno esse conhecido como telescopagem; sensações de movimentos, como por exemplo, sensação de que o pé fantasma está se movendo, e por último, sensação de tato, temperatura, pressão e coceira⁶.

O termo dor fantasma foi utilizado pela primeira vez pelo neurologista Silas Weir Mitchell, que proporcionou descrições  inesquecíveis de membros fantasmas (ou “fantasmas sensorias”, como os chamou a princípio) em soldados que tinham sido feridos nos campos de batalha da Guerra Civil Norte Americana. Enquanto, o neurocientista Vilayanur S. Ramachandran, estudou sobre um tratamento de dor dos membros fantasmas, que foi nomeado “caixa de espelho”.

Em relação ao tratamento dessa síndrome dolorosa basea-se no manuseio farmacológico e no tratamento dos aspectos físicos, psicológicos e comportamental do paciente, e a intervenção cirúrgica pode ser utilizada sendo geralmente direcionado para o tratamento do neuroma do coto de amputação².

No século XVI, o conceito de DMF, foi descrita pela primeira vez por Ambroise Paré, um cirurgião francês, é assim denominada porque se refere a uma dor com localização, por parte dos doentes, em partes do corpo que já não existe. Contudo, só a partir de 1800 é que surge a denominação “membro fantasma”,  o qual Silas Weir Mitchell, um famoso cirurgião da Guerra Civil Norte Americana, foi o primeiro a usar o termo, quando publicou a descrição dos soldados da Guerra Civil Norte Americana^13,29.

Durante muito tempo, acreditava-se que a origem da sensação fantasma era psíquica, no entanto, sabe-se hoje que tal fenômeno está relacionado também com o fisiológico, a partir da reorganização cortical, que consiste em alterações estruturais na representação topográfica dos mapas corticais. A dor é dificil de controlar, mas pode ser diminuida com o tempo, entretanto, ela pode comprometer a vida de uma pessoa tanto física como psicossocial.

A DMF é uma dor crônica. Estudos recentes referem uma incidência da dor de 60-80% dos pacientes. O início da DMF ocorre geralmente na primeira semana pós-amputação, já que menos de 10% dos amputados desenvolvem a dor fantasma após 1 semana. No entanto, é importante realçar que alguns estudos referem que o início da dor pode ser adiada para alguns anos após amputação^{7, 16,23,24}.

 

Sinais e sintomas

A dor fantasma envolve a sensação de dor de uma parte do corpo que tenha sido removida, sendo esta de um membro ou órgão de uma forma traumática ou congênita.

A sensação mais mencionada por pacientes é a de “formigamento difuso”, que “reconstrói” toda a extensão do membro amputado¹⁵ . Entretanto, há uma diferenciação entre sensação fantasma e dor fantasma. Enquanto a primeira relaciona-se com formigamento, quente ou frio, ou dormência. Já a segunda, tem relação com facada, tiro, ardor ou dores, sendo que no caso da dor há uma maior prevalência entre os pacientes¹².

Localização da dor

 

A dor fantasma esta localizada principalmente na parte distal do membro fantasma. Assim, temos, por exemplo, uma incidência da DMF nos membros inferiores, sendo 60% no pé e nos dedos, 34% na panturrilha, e 6% na coxa³.

Tipos de dor fantasma

Existe uma grande variedade de descrições de amputados em que as dores parecem pouco ou não tem nenhuma semelhança com uma experiência sensorial anterior. Muitos consideram que a dor é bastante diferente para ser comparada a um caso dito típico de dor fantasma: sentir que a mão ou pé comprimem os dedos, apertando as unhas dentro da palma da mão ou planta do pé³.

A dor pode classificar-se em aguda e crônica. A aguda, que dura segundos, dias ou semanas, ocorre como um sinal de alerta após cirurgias, traumatismo, inflamação ou infecção. Já a dor crônica ou persistente pode durar meses ou anos. Este tipo de dor, associado ao do membro fantasma é provocado pela lesão causada no nervo. A dor aguda não tratada adequadamente leva à dor crônica e se torna a própria doença do paciente conviver com essa dor crônica não leva apenas ao desconforto, mas também compromete o bem-estar social e emocional do individuo²². 

Mecanismo da dor crônica pós-operatório

Os mecanismos da dor pós-operatória são complexos e não totalmente compreendidas. Diferentes mecanismos são responsáveis por diferentes síndromes dolorosas, mesmo em um único tipo de operação. Ocorre o processo de neuroplasticidade, que é complexo e em constante mudança na excitabilidade da membrana, reduzindo mecanismos inibitórios e aumentando a eficácia sináptica excitatória. O estímulo cirúrgico, que inicia com a incisão sendo mantido durante o processo inflamatório pós-operatório, e cessa somente com a cicatrização cirúrgica, provoca o processo de neuroplasticidade²².

A neuroplasticidade, pode ser de dois tipos: periférica e central. A neuroplasticidade periférica é responsável pela hiperexcitabilidade local das terminações nociceptivas periféricas de alto limiar, ocorre a partir de mediadores inflamatórios, liberados por tecidos lesados ou células inflamatórias, por ativação de cascata intracelular com diminuição do limiar, podendo ocorrer à percepção de dor com um estímulo reduzido¹¹. Já neuroplasticidade central ocorre alteração sináptica da medula espinal com amplificação da sinalização da dor. Um estímulo noniceptivo periférico causa ativação da via intracelular das cinases no corno dorsal da medula, modificando o fluxo dos canais iônicos, e a densidade de receptores e de neurotransmissores⁹.

A dor do pós-operatório é de dificil tratamento sendo a medida mais eficaz a sua prevenção. Esta é realizada através de operação com menos trauma, para se evitar a lesão do nervo. Em consequência o paciente que realizou a amputação de algum membro, por exemplo, pode sofrer com a depressão, e ansiedade. O medo das consequências da operação em longo prazo foi associado com mais dor, pior recuperação global e qualidade de vida. Por esse motivo o otimismo vem sendo associado a uma melhor recuperação e qualidade de vida⁴.

FISIOPATOLOGIA DA DOR DO MEMBRO FANTASMA

O ponto de início para se entender o fenômeno do membro fantasma, doloroso ou não, pode ser o fato da amputação do membro causar um desregulação da rede normal de aferentes nervosos e da transmissão noniceptiva. O “input” normal é substituído por outro ainda desconhecido, mas certamente diferente, que irá fornecer à medula espinal e ao encéfalo (nomeadamente ao córtex somatossensitivo) a informação necessária para criar o fantasma²⁵.

Existem muitas teorias para tentar explicar a fisiopatologia da DMF. Estas podem ser divididas em 3 grandes categorias: periféricas, espinhais e centrais. As teorias periféricas assumem que a causa da DMF está nas terminações nervosas junto à lesão. As teorias espinhais atribuem a causa a alterações dentro da medula espinhal, enquanto que as teorias centrais assumem que a dor fantasma é causada por um mecanismo dentro do encéfalo^8,18.

 

HOMÚNCULO DE PENFIELD

 

 

O homúnculo é uma estranha representação artística da maneira como diferentes pontos da superficie do corpo estão mapeados na superfície do cérebro. As partes que são especialmente importantes como, mãos (polegar), pés, órgãos genitais, lábios e língua ocupam áreas desproporcionalmente grandes. Um paciente que tenha a mão amputada, mas ainda sente esse membro, pode ser justificado pelo fato da área da mão no cérebro ser flanqueada embaixo da área do rosto e acima da área da parte superior do braço e do ombro, consequentemente, quando o rosto desse paciente era tocado, ele sentia a mão fantasma, devido às fibras sensoriais que se originam na face ativarem o território desocupado pela mão. Mas se a invasão do córtex da mão também resulta em fibras sensoriais que normalmente inervam a região cerebral acima do córtex da mão (isto é, fibras que se originam na parte superior do braço e no ombro), então o toque em pontos na parte superior do braço devia também provocar sensações na mão fantasma^17,20.

 

Representação do Córtex Cerebral

Vias nervosas conduzem informações da superfície corporal, dos músculos e dos tendões até o córtex cerebral, mais especificamente no giro pós-central, onde formam o chamado homúnculo sensorial, espécie de representação em miniatura do corpo humano. Representação essa que, no entanto, não é fiel às proporções anatômicas. Certas partes do organismo, como dedos, mãos e lábios, são muito maiores que as outras como tronco e pernas. Isso explica pelo fato de essas regiões serem muito mais inervadas por receptores sensoriais de pressão, dor e calor. Há um homúnculo sensorial em cada hemisfério cerebral: o do lado esquerdo se refere ao lado direito do corpo e vice-versa^17,20.

Há uma representação semelhante encontrada no giro pré-central. Nesse caso, porém o homúnculo retrata um mapeamento motor em vez sensorial. Deles são emitidos sinais que chegam até os neurônios motores, o que produz o controle fino dos movimentos. Em comparação a outras regiões do corpo, aqui também as mãos e rosto parecem maiores^17,20.

 

 

TRATAMENTOS

Os tratamentos da DMF não são atualmente, muito eficazes. A DMF apresenta similaridades clínicas com outras síndromes neuropáticas, nomeadamente a avulsão do plexo braquial, a lesão da medula espinal, as lesões nervosas das extremidades e as polineuropatias severas. Amputação é a forma mais radical de lesão nervosa. Sabe-se que em consequência da lesão nervosa surge uma série de fenômenos morfológicos, fisiológicos e neuroquímicos que têm lugar tanto no sistema nervoso periférico (sensibilização periférica) como no central (sensibilização central). Estas alterações podem conduzir a uma situação de dor neuropática²¹.

 

Tratamento farmacológico 

Alguns antidepressivos ou antiepilépticos têm mostrado ter um efeito benéfico na redução da DMF. Muitas vezes, os métodos físicos, como massagem luz, estimulação elétrica e terapia quente e fria têm sido utilizadas com resultados variáveis.

Técnicas farmacológicas são muitas vezes continuadas em conjunção com outras opções de tratamento. São utilizados como medicamentos, antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina e bloqueadores de canais de sódio, principalmente carbamazepina, que são usados para aliviar a dor crônica, e recentemente, têm sido usados para tentar reduzir as dores fantasmas. O alívio da dor pode também ser alcançado através do uso de opióides, cetamina, calcitonina e lidocaína¹.

 

Técnica cirúrgica após amputação – Estimulação cerebral profunda

É uma técnica utilizada para aliviar os pacientes de DMF. Antes da cirúrgia, os pacientes passam por técnicas de imagem cerebral funcional, tais como tomografias e ressonância magnética funcional para determinar uma trajetória adequada de onde a dor é de origem¹.

 

Teoria da “caixa de espelho” – Ramachandran

 

A teoria da caixa de espelho (TE), foi inicialmente utilizada por Ramachandran, em 1991, como uma revolucionária técnica para o tratamento de pacientes com dor fantasma oriunda da amputação de membros²⁷.

A TE está fundamentada na ativação dos neurônios espelhos (NE) a partir da ilusão gerada ao se visualizar o reflexo de um dos membros em um espelho. Ao realizar um movimento com o membro não lesionado, o reflexo gerado no espelho é capaz de oferecer ao cérebro um novo estímulo visual, embora ilusório, sugerindo que o membro lesionado está se movimentando. Essa ilusão promoveria a ativação dos NE que ocorre durante a observação de um movimento ou durante a sua própria execução. O princípio geral estabelecido é que o estímulo gerado por uma região sensória intacta pode ser usado para acessar e recrutar circuitos neurais dormentes em outras regiões do cérebro, ou seja, uma rede neural responsável pelo controle de uma mão em uma determinada tarefa pode ser utilizada para controlar a outra mão^{5,14,26,27,28}.

Diversos autores já comprovaram que a TE desencadeia o processo de neuroplasticidade no Sistema Nervoso Central. Esta é a capacidade do cérebro em utilizar um sistema sensorial intacto para acessar e recrutar circuitos neurais dormentes em outras regiões do cérebro. Os impulsos gerados por movimentos ilusórios ou imaginários permitem o acesso aos circuitos multimodais em lobos parietais e constituem o principal fator conhecido de aceleração de neuroplasticidade. Dentre essas terapias, a visão do reflexo de um membro, que corresponde à TE, destaca-se como a mais acessível, barata e que não oferece riscos ao paciente^10,19,28.

 

CONCLUSÃO

 

Foram várias as motivações que nos conduziram à escolha deste tema, dentre as quais prevaleceram a curiosidade em conhecer e estudar a influência do membro fantasma, sua origem, tratamentos e consequências.

Apesar de se estarem abordando sobre esse assunto recentemente, existem informações mais remotas sobre o membro fantasma, datando desde o século XVI, passando pelo século XIX com Mitchell, e ingressando no tratamento revolucionário proposto pelo neurocientista Ramachandran.

Este tratamento conhecido como “caixa de espelho”, além de ser muito benéfico, é concomitante  e muito eficaz, pois traz resultados mostrando a “perda” da dor do membro fantasma e ao mesmo tempo por ser interessante financeiramente já que trata-se de um método barato.

A sensação do membro fantasma deve ser diferenciada de sua dor, sendo esta crônica, em que consiste na percepção relativa, que o indivíduo experimenta de um membro ou um órgão, que fisicamente já não faz parte de seu corpo.

Os tratamentos para essa síndrome variam desde farmacológicos, cirúrgicos ao proposto pelo Ramachandran. Eles são utilizados para tratar a dor causada por lesões nervosas, as quais provocam degenerações de fibras nervosas, e alterações na reorganização cortical.

É importante salientarmos que muitos pacientes sofrem de depressão, pelo fato de estarem com algum membro amputado, e isso afeta no tratamento e na qualidade de vida de uma forma maléfica, pois prejudica a evolução em busca de melhoras. Essa síndrome afeta a vida do indivíduo na sociedade, pois muitas vezes ele se considera “louco” pelo fato das pessoas não acreditarem em seus sintomas, levando a um distúrbio psicossocial. Dessa forma, percebemos a necessidade de informação às pessoas quanto à importância de estar conhecendo sobre a dor do membro fantasma, que ao nosso ver continua restrito.

 

Ana Carolina F. Gonçalves Sarzi e Jéssica Krieger de Souza-graduandas do curso de Medicina-FCS-UFGD-XVa turma.

 

 

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