REALIDADE VIRTUAL NA REABILITAÇÃO MOTORA DE PACIENTES COM PARALISIA APÓS AVC, por Andressa Batista Viana, Gabriella de Oliveira Ferreira, Mariana Cristina Teixeira de Castro e Rayssa Caroline da Silva Martins.

 

 

O Acidente Vascular Encefálico é definido pela Organização Mundial da Saúde como um episódio de início rápido e abrupto de origem vascular, que reflete em uma perturbação local ou generalizada da função encefálica, excluindo deficiências isoladas e persistindo por mais de 24 horas. ^1. Sua importância se dá no fato de ser a terceira causa de morte no mundo, e a primeira no Brasil, responsável pela maior quantidade de sequelas físicas graves, principalmente a incapacidade motora e sua interferência na qualidade de vida. Sendo assim é importante investir no desenvolvimento de novas terapêuticas para melhorar a qualidade de vida de pessoas com sequelas do AVE, como é demonstrado no uso da Realidade Virtual para a reabilitação motora desses pacientes.

 

Alguns estudos sobre o Nintendo Wii vêm sendo realizados com efeitos positivos. Assim esta revisão tem a intensão de estabelecer a relação do uso do Nintendo Wii com a neuroplasticidade no auxilio da recuperação motora na lesão após AVE.

 

 

O objetivo quando se escolhe a Realidade Virtual para tratamento é incentivar o uso de funções motoras grosseiras e finas por meio de uma interação do indivíduo com um meio ambiente virtual. Isso pode conferir benefícios devido a sua capacidade de manter controle simultâneo sobre a realidade e sobre o abstrato, situações que proporciona aprendizado que não poderia com métodos tradicionais. ^2-5.

 

O Nintendo Wii® é o aparelho mais utilizado na realidade virtual.  Trata-se um videogame que vem sendo inserido nos tratamentos motores e cognitivos e permite ao usuário a sensação de estar praticando diferentes esportes ou executando diferentes tarefas. Este é composto por dois controles, um controle principal (wii remote), constituído por um sistema de vibração e alto-falante, promovendo além do estímulo visual oferecido pelo videogame, um estímulo tátil e auditivo; e um controle acessório (nuntchuk), que pode ser acoplado ao controle principal para a realização de jogos bimanuais. O game detecta movimentos em três dimensões através de um receptor posicionado próximo a televisão, para então ter a reprodução do movimento realizado pelo individuo na tela. ^6-10. O feedback fornecido pela tela da televisão gera um reforço positivo, facilitando a formação e aperfeiçoamento dos exercícios e reabilitação neurológica ^8-13 trazendo como benefícios a melhora do equilíbrio, dos movimentos de membros superiores, membros inferiores e coordenação motora.^10-13.

 

O Wii Balance Board (WBB) é um acessório que exige do indivíduo uma mudança constante de alto desempenho na postura em pé e avalia a capacidade de controlar a estimulação ambiental e aumentar o tempo de permanência da postura. ^14. O Wii Fit é um grupo de jogos que possibilita para o jogador experiências de uma vida saudável, oferecendo jogos que estimulam a realização de exercícios aeróbicos, de condicionamento muscular, de equilíbrio e força. O Wii Sports é outro grupo de jogos esportivos que oferece ao jogador cinco atividades desportivas distintas (tênis, beisebol, golfe, boliche e boxe), cada uma utilizando o controle do Wii para uma sensação mais natural, intuitiva e realista.^15.

A escolha do jogo é proporcional à lesão do paciente e ao tipo de exercício que ele precisará realizar. Uma vez selecionado, o jogo é ensinado ao paciente e as posições necessárias ao tratamento são acompanhadas por uma equipe multidisciplinar. O objetivo de se utilizar jogos eletrônicos na reabilitação motora tem como orientação três questões: como estão o equilíbrio estático e dinâmico do paciente, quais as características da marcha do paciente e como está a amplitude e qualidade na execução de movimentos dos membros acometidos. O uso do Nintendo Wii propicia uma recuperação do centro de massa corporal sobre a base de sustentação e a habilidade de controlar a posição no espaço, diminuindo assim os riscos de queda e melhora no equilíbrio estático e dinâmico.^16.

 

Dentre as limitações da utilização de técnicas relacionadas ao Nintendo Wii® é importante destacar que para cada paciente em recuperação existe uma dificuldade específica a ser considerada para a execução das tarefas exigidas dos games. Além disso, a adaptação ao ambiente virtual muitas vezes, é encarada com repugnância por alguns pacientes, principalmente por aqueles que têm dificuldade em interagir com a tecnologia.^17.  Há evidências na literatura que indicam aumento do interesse dos pacientes no tratamento com Nintendo Wii®,  pois é uma maneira interativa, eficaz e divertida de tratar sequelas motoras provenientes de lesões.^18. A partir disso, as clínicas que recuperam pacientes acometidos pelo AVE estão inserindo progressivamente essa tecnologia como grande aliada.

A neuroplasticidade induz a adaptação do tecido nervoso podendo ocorrer por inibição ou excitação do equilíbrio neuronal. Pode haver expansão dos mapas corticais sensoriais, transferência de função de uma região para outra, intensificação ou diminuição da sinapse por meio do processo de potencialização a longo prazo ou depressão a longo prazo, mudança na excitabilidade da membrana do neurônio e alterações anatomo-fisiológicas como formação de novas sinapses, brotamento de novos axônios, aumento da ativação e migração de células troncos endógenas neuronais e angiogênese.^19-21.

 

A área motora do córtex corresponde a grandes áreas que podem ser potencialmente envolvidas na tarefa motora, sendo assim a reorganização cortical tem grande importância na plasticidade do tecido lesionado. Essas áreas de interpretação dos movimentos podem ser substituídas por outras adjacentes quando há incapacitação desse tecido, isso acontece por meio de mudanças nas sinapses e número de espinhas dendríticas nas conexões horizontais do córtex. ^22-24. Entretanto o treinamento motor também pode induzir adaptações fisiológicas e estruturais em outras áreas motoras como gânglios da base, cerebelo e núcleo rubro. ^25-27.

 

A realidade virtual é útil para melhorar a reorganização cortical e a recuperação motora por meio de dois mecanismos: o aumento da solicitação de vias ipsilaterais para suplementar as vias cruzadas danificadas no hemisfério contralateral, e a reversão que resulta do uso intenso ou da neuroplasticidade dependente da prática. Ainda que os mecanismos relacionados à recuperação motora não estejam totalmente elucidados, o esforço repetitivo do membro afetado pode induzir efetiva potencialização sináptica, e contribuir para a retomada de suas funções. ^28.

 

Como terapia adicional na tentativa de atenuar os déficits sensório-motores e acelerar o pro­cesso de recuperação funcional, atualmente a técnica de terapia-espelho (feedback visual espelhado), intro­duzida por Ramachandran e Rogers em 1992 para o tratamento de pacientes com dor fantasma, é utilizada para o tratamento da hemiparesia após AVE. A idéia é reeducar o cérebro através de uma simples tarefa, onde o indivíduo realiza uma série de movimentos com o braço saudável, sendo que este é visto ao espelho como se fosse o braço lesio­nado. Dessa forma, pretende-se induzir o cérebro fazendo com que ele imite os movimentos do braço lesionado através do reflexo do braço não-lesionado no espelho.^29,30.

O sistema responsável pela possível resolução da paralisia em pacientes com AVE é o sistema de neurônios-espelho localizado em áreas de comandos motores, os quais disparam na produção de movimentos habilidosos simples. ^30,31.

 

 

Quando se trata do AVE, as reorganizações da imagem corporal no córtex sensorial e motor podem gerar limitações reais do mo­vimento, mas também limitações que podem ser classi­ficadas como “paralisia aprendida.” ^32.

 

Além disso, existem aferências dopaminérgicas da via mesocortical para o córtex pré-frontal que desempenham um grande papel nos processos cognitivos normais e patológicos associados com as funções cognitivas. Em destaque, a dopamina regula as funções da memória operacional, estabilizando a atividade dos neurônios que codificam itens de memória até que a resposta adequada seja executada. ^33.

 

O uso da Realidade Virtual e da Terapia Espelho têm resultados positivos no tratamento da paralisia motora após AVE. Essas terapias possuem como base a neuroplasticidade e os neurônios espelhos com a utilização do feedback visual na recuperação das habilidades motoras desses pacientes.

 

 

Andressa Batista Viana, Gabriella de Oliveira Ferreira, Mariana Cristina Teixeira de Castro e Rayssa Caroline da Silva Martins- graduandas do curso de Medicina-Faculdade de Ciências da Saúde-UFGD-XIIIa turma.

 

 

 

REFERÊNCIAS:

 

1. Dean CM, Rissel C, Sharkey M, et.al. Exercise intervention to prevent falls and enhance mobility in community dwellers after stokes. BMC Neurology 2009;9(38).

 

2. Pimentel K, Teixeira K. Virtual reality: through the new looking glass. 2.ed. New York: McGraw-Hill; 1995. C

 

3. Persky S, McBride CM. Immersive virtual environment technology: a promising tool for future social and behavioral genomics research and practice. Health Commun. 2009;24(8):677-82.

 

4. Normand JM, Giannopoulos E, Spanlang B, Slater M. Multisensory stimulation can induce an illusion of larger belly size in immersive virtual reality. PLoS One. 2011;6(1):e16128.

 

5. Lambercy O, Dovat L, Yun H, Wee SK, Kuah CW, Chua KS, et al. Effects of a robot-assisted training of grasp and pronation/supination in chronic stroke: a pilot study. J Neuroeng Rehabil. 2011;8:63.

 

6. Yong Joo L, Soon Yin T, Xu D, Thia E, Pei Fen C, Kuah CW, et al. A feasibility study using interactive commercial off-the-shelf computer gaming in upper limb rehabilitation in patients after stroke. JRehabilMed.2010;42(5):437-41.

 

7. Saposnik G, Teasell R, Mamdani M, Hall J, McIlroy W, Cheung D, et al. Effec0tiveness of virtual reality using Wii gaming technology in stroke rehabilitation: a pilot randomized clinical trial and proof of principle. Stroke. 2010;41(7):1477-84.

 

8. Aviv H, Indah W. Comparison Of The Effect Of Cyriax Cross Friction Massage And A Nintendo Wii-Exercise Program For The Treatment Of Pain In Chronic Lateral Epicondylitis. Professional Assignment Project(2008).

 

9. FLYNN, S M Et Al. Virtual Reality Rehabilitation – What Do Users With Disabilities Want? Institute For Creative Technologies, University Of Southern California, Fiji St., Marina Del Rey, California, USA 2008.

 

10. JURGEN Broeren Et Al “Virtual Rehabilitation In An Activity Centre For Community-Dwelling Persons With Stroke”. Cerebrovasc Dis 2008; 26:289–296.

 

11. Cho SH, Shin HK, Kwon YH, Lee MY, Lee YH, Lee CH, et. al. Cortical activation changes induced by visual biofeedback tracking training in chronic stroke patients. NeuroRehabilitation 2007;22:77-84.

 

12. Lean on Wii: Physical Rehabilitation With Virtual Reality and Wii Peripherals Fraser ANDERSON1, Michelle ANNETT, Walter F. BISCHOF Department of Computing Science, University of Alberta

 

13. Celnik P, Webster B, Glasser DM, Cohen LG. Effects of action observation on physical training after stroke. Stroke 2008;39:1814-20.

 

14. Tanaka, K; Parker, J; Barody, G; Sheehan, D; Holash, JR; Katz, L; A Comparison of Exergaming Interfaces for use in rehabilitation programs and research. The Journal of the Canadian Game Studies Association. 2012, 6 (9): 69-81.

 

15. Sister Keny Rehabilitation Institute, Wii game System scores points with recovering stroke patient, Kenny independent, 2007

 

16. Lean on Wii: Physical Rehabilitation With Virtual Reality and Wii Peripherals Fraser ANDERSON1, Michelle ANNETT, Walter F. BISCHOF Department of Computing Science, University of Alberta

 

17. Anderson F, Annett M, Bischof WF. Lean on Wii: physical rehabilitation with virtual reality Wii peripherals. Stud Health Technol Inform. 2010;154:229-34.

 

18. Fung V, So K, Park E, Ho A, Shaffer J, Chan E, et al. The utility of a video game system in rehabilitation of burn and nonburn patients: a survey among occupational therapy and physiotherapy practitioners. J Burn Care Res. 2010;31(5):768-75.

 

19. Hess G, Aizenman CD, Donoghue JP. Conditions for the induction of long-term potentiation in layer II/III horizontal connections of the rat motor cortex. J Neurophysiol 1996;75:1765-78.

 

20. Hess G, Donoghue JP. Long-term depression of horizontal connections in rat motor cortex. Eur J Neurosci 1996;8:658-65.Rev Neurocienc 2009;17(2): 161-9

 

21. Halter JA, Carp JS, Wolpaw JR. Operantly conditioned motoneuron plasticity: possible role of sodium channels. J Neuro¬physiol 1995;73:867-71

 

22. Nudo RJ, Plautz EJ, Frost SB. Role of adaptative plasticity in recovery of function after damage to motor cortex. Muscle Nerve 2001;24:1000-19.

 

23. Buonomano DV, Merzenich MM. Cortical plasticity: from synapses to maps. Annu Rev Neurosci 1998;21:149-86.

 

24. Hickmott PW, Merzenich MM. Local circuit properties un¬derlying cortical reorganization. J Neurophysiol 2002;88:1288-301.

 

25. Graybiel AM. The basal ganglia: learning new trics and lo¬ving it. Curr Opin Neurobiol 2005;15:638-44.

 

26. De Zeeuw CI, Yeo CH. Time and tide in cerebellar memory formation. Curr Opin Neurobiol 2005;15:667-74.

 

27. Hermer-Vazquez L, Hermer-Vazquez R, Moxon KA, Kuo KH, Viau V, Zhan Y, et al. Distinct temporal activity patterns in the rat M1 and red nucleus during skilled versus unskilled limb movement. Behav Brain Res 2004;150:93-107.

 

28. Sung H. Y.,Sung H. J.Yun-Hee K., Virtual Reality–Induced Cortical Reorganization and Associated Locomotor Recovery in Chronic Stroke,2005;

 

29. Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D, Stewart M. Perceptual correlates of massive cortical reorganization. Science 1992;258:1159-60
30. Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D. Synaesthesia in phantom limbs induced with mirror. Proc Biol Sci 1996;263:377-86.
31. di Pellegrino G, Fadiga L, Fogassi L, Gallese V, Rizzolatti G. Understan­ding motor events: a neurophysiological study. Exp Brain Res 1992;91:176-80.
32. MUDIE, M. H.; MATYAS, T. A. Responses of the densely hemiplegic upper extremity to bilateral training. Neurorehabilitation and Neural Repair. USA, v. 15, n. 2, p. 129-140, mar. 2001.
33. Seamans JK, Yang CR. 2004. The principal features and mechanism of dopamine modulation in the prefrontal cortex. Prog Neurobio 74: 1-58