INTRODUÇÃO

 

A prevalência da infecção pelo vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) vem crescendo em escala global e tornou-se, atualmente, um dos grandes problemas de saúde mundial. Segundo dados da UNAIDS/WHO, no fim de 2011, estimou-se que existam no mundo 34 milhões de pessoas vivendo com o vírus, sendo a infecção responsável pela morte de 1.7 milhões de pessoas devido a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida Humana (AIDS), seu estágio final (1).

O aumento na prevalência foi impulsionado devido a múltiplos fatores de risco, destacando-se dentre eles, o consumo de álcool (2,3) e o uso de drogas – principalmente drogas injetáveis – que, por exemplo, foi responsável por 62% das novas infecções pelo HIV em países do Leste Europeu, onde a incidência é alta (4).

A introdução da terapia antiretroviral combinada (cART) teve um efeito considerável sobre a morbimortalidade das pessoas vivendo com HIV (PVHIV), estabilizando a epidemia e aumentando a expectativa de vida desta população (5). Mas, apesar da cART reduzir a carga viral, diminuindo as infecções oportunistas e aumentando a contagem de células TCD4, as desordens neurológicas associadas ao HIV continuam a ser um problema de saúde, pois afetam de 40 a 70 %  dos infectados (6). Na verdade, pelo menos, metade dos indivíduos apresentam algum distúrbio psiquiátrico, mesmo com o advento da cART(7,8).

Neste capítulo, abordaremos sobre o tema: o uso de drogas está relacionado não só como fator de risco para contrair a infecção como também à progressão da infecção, com maior incidência das desordens neurocognitivas associadas ao HIV, piora do quadro clínico, baixa aderência à cART, piora da qualidade de vida, depressão, entre outros (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13).

 

 

DROGAS/ HIV

 

Os distúrbios neuropsiquiátricos em indivíduos infectados com HIV estão relacionados com uma grande variedade de fatores, incluindo: efeitos diretos do vírus, doenças preexistentes psiquiátricas, vulnerabilidades de personalidade, transtornos afetivos, vícios, respostas pessoais ao isolamento social e à privação associadas ao diagnóstico de HIV. Além disso, muitas PVHIV têm dificuldade de adesão ao tratamento devido a padrões de comportamento, como o uso de drogas, e à aquisição de transtornos neuropsiquiátricos específicos associados à progressão da doença (11,14, 15, 16).

 

Pela DSMIV, a definição de “Dependência de Substância” consistia em um padrão mal adaptativo de consumo de substância que leva à presença de um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos que indicam que o indivíduo continua utilizando uma substância, apesar dos problemas relacionados a ela, no período de 12 meses. Já o “Abuso de Substância” referia-se a um padrão mal adaptativo de uso de substância, manifestado por consequências adversas recorrentes e significativas relacionadas ao uso repetido da substância (17).

 

A diferença entre dependência e abuso era que o abuso de substância não incluía critérios como tolerância, abstinência, uso compulsivo, mas somente problemas devido ao uso repetido (17).

Pela DSM V, a dicotomia entre os diagnósticos de dependência e abuso de substância deixou de existir. Sendo agora a dependência subdividida em leve, moderada e grave, classificação baseada no número de critérios presentes. São 11 os critérios, que incluem: abstinência, tolerância, manutenção do uso, apesar do prejuízo físico, entre outros (18).

A dependência de drogas exerce um papel importante na transmissão do HIV, uma vez que constitui em um perfil de comportamento de risco. O compartilhamento de agulhas e seringas contaminadas, as relações com múltiplos parceiros, a prostituição para obtenção de drogas, a desinibição e o comprometimento cognitivo como a intoxicação por álcool são práticas e comportamentos de risco frequentes em usuários de drogas (4, 9, 10).

Segundo dados da UNAIDS 2012, o grupo de usuários de drogas é um dos mais afetados pela infecção do HIV. Em 49 países, a prevalência do HIV é 22 vezes maior entre as pessoas que usam drogas em relação a população em geral (1). A avaliação da incidência tornou-se complexa porque a cART e os programas de troca de agulhas (19), em alguns estudos, mostram diminuir a taxa de aquisição de novas infecções (20), já em outros, mostram aumentar o comportamento de risco, como relações sexuais desprotegidas, pela falsa percepção de que o HIV seja mais tratável(21).

 

O Programa de Troca de Agulhas é uma das vertentes do programa Redução de Danos que abrange uma assistência integral aos usuários de substâncias (19).

Diversas comorbidades psiquiátricas, psicológicas e outras estão associadas à dependência de drogas em PVHIV.

 

 

HIV/ SNC

 

O HIV infecta muitos tecidos, porém dois principalmente: o sistema imune e o sistema nervoso central (SNC) (31).

 

O HIV entra no SNC, na fase inicial da infecção, atravessa a barreira hemato encefálica no interior de monócitos derivados de macrófagos, mecanismo denominado “Cavalo de Troia” e dentro do SNC, provoca dano neuronal (23, 24, 25 ).

Este dano é causado tanto devido à neurotoxicidade das proteínas do HIV quanto a citocinas inflamatórias, a exocitotoxinas e a radicais livres desencadeados pela infecção pelo HIV ou por astrócitos e macrófagos cerebrais estimulados pelo sistema imune (4, 11, 32, 33, 34, 35, 36).

Os macrófagos exercem um papel central na neuropatogênese induzida pelo HIV. Eles carreiam, para o interior do SNC, o vírus e suas proteínas neurotóxicas, como a Tat e a gp 120,  causando danos nas células neuronais. Além disso, o HIV provoca a ativação de células do tecido cerebral e a produção de substâncias tóxicas aos neurônios, como TNF-alpha, IL-1, e IL-6 (28, 29). Os macrófagos também produzem fatores neurotóxicos, contribuindo para o dano neuronal (30, 31, 32, 33).

Os macrófagos são influenciados pelas características do ambiente cerebral, tais como o aumento dos níveis de dopamina no cérebro, condição observada nos usuários de drogas, levando ao aumento da replicação de HIV nessas células (34,35).

 

A dopamina é um neurotransmissor importante neste contexto. A alteração de neurotransmissores e a neurotoxicidade exercem papel crucial na gênese de distúrbios neurológicos induzidos pelo HIV, como a depressão (36).

A comorbidade psiquiátrica mais significativa em PVHIV que apresentam abuso de substância é a depressão maior. Sabe-se que sua taxa de prevalência é de 15 a 30 por cento (37).
A depressão está associada a uma progressão da infecção pelo HIV, também pela baixa adesão ao tratamento. O pessimismo em relação à sua condição, o diminuto apoio social, o comportamento sexual de risco, o uso de drogas são fatores que dificultam a manutenção do tratamento em pacientes deprimidos (4). O diagnóstico precoce da depressão é necessário para diferenciar se os sintomas são decorrentes das condições precipitadas por abstinência de drogas, pela tristeza ou desmoralização devido a um distúrbio afetivo maior, ou pela própria neuropatogênese do HIV (7, 26, 38, 39).

Os transtornos de personalidade, tais como anti-social, boderline, narcisista e histriônica, acometem por volta de metade dos usuários de drogas, dificultando ainda mais a adesão ao tratamento (40). Por isso, são condições que apresentam grande impacto sobre o tratamento e o prognóstico.

Pacientes com transtornos por uso de drogas concomitantes a outros transtornos psiquiátricos e distúrbios neurológicos decorrentes do HIV são abundantes devido à gravidade dos sintomas e a cronicidade.

Além disso, a dependência de substâncias, drogas/ álcool , contribui para imunossupressão do organismo através de mecanismos como o aumento do nível de cortisol (4, 41, 42).

A AIDS caracteriza-se por uma intensa imunossupressão, devido principalmente à diminuição no numero de células T CD4+ e resulta em infecções oportunistas, manifestações neurológicas e neoplasias secundárias

Usuários de drogas infectados(UDI)  pelo HIV por exemplo, têm um maior risco de desenvolver pneumonia, sepse, infecção dos tecidos moles, e endocardite infecciosa, tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis e hepatite viral. Segundo o Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais, a coinfecção pelo vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV) tipos I e II também ocorrem mais comumente entre os UDI pelo HIV (43). Dessa forma, o diagnóstico e tratamento das comorbidades são dificultados pela sobreposição das manifestações clínicas de abuso de substâncias e das relacionadas à infecção por HIV.

Segundo estudos, a sobrevida em UDI pelo HIV melhorou substancialmente desde 1997(44). No entanto, os clínicos devem estar especialmente atentos às interações entre a cART, as drogas de profilaxia para infecções oportunistas e as substâncias de abuso consumidas pelo paciente.

Uma comorbidade muito frequente também entre os infectados pelo HIV (principalmente entre os que são usuários de drogas) é a Hepatite C. Isso, porque se sabe que a via de transmissão por drogas injetáveis proporciona maior risco, quando comparada a via sexual (45, 46, 47).

 

DOPAMINA/ HIV/ SNC

 

O uso de drogas contribui para a piora na progressão da infecção, pois apresenta um efeito aditivo com o vírus HIV ao causar danos neurológicos, principalmente nas áreas dopaminérgicas.

As áreas dopaminérgicas exercem um papel importante na regulação dos estados emocionais e motivacionais, sendo por isso, a dopamina um neurotransmissor que desempenha papel central no mecanismo de dependência.

A infecção pelo HIV tem impacto importante no mesmo local, por isso a redução das monoaminas, como a dopamina leva a sintomas depressivos em HIV infectados.  Embora, saiba-se que o HIV tenha mais seletividade pelo sistema dopaminérgico, local em que a maioria das drogas também atuam, não há um consenso do mecanismo exato de sinergismo, por isso têm-se diversas hipóteses para explicar essa correlação HIV, drogas e a progressão da doença.

Dentre os mecanismos de sinergismo, está a ação das proteínas virais e das drogas de abuso ao se ligarem no transportador de dopamina. Altos níveis de dopamina na fenda sináptica potencializam os danos neurológicos, por elevar o estresse oxidativo, a neurotoxicidade, a replicação do HIV (4, 11, 14, 15, 16).

 

 

Os monócitos infectados pelo HIV atravessam a barreira hemato encefálica e alcançam diversas áreas cerebrais, tranformando-se em macrófagos e podendo infectar outras células do SNC. O HIV entra no SNC e começa sua replicação. O aumento da carga viral, leva a liberação de proteínas virais como a gp 120 e a Tat. Essas proteínas podem se ligar ao transportador de dopamina, responsável pela recaptação desse neurotransmissor, elevando os níveis de dopamina nas fendas sinápticas. Essa dopamina pode ligar-se a células da microglia, através de receptores de dopamina e estimular a produção de mediadores inflamatórios como o TNF alpha e as citocinas que podem induzir a morte dos neuronios dopaminérgicos.  As próprias proteínas do HIV, gp 120 e Tat, também levam a morte de neurônios dopaminérgicos. Com a morte desses neurônios, têm-se o estabelecimento e a progressão dos distúrbios neurológicos associados ao HIV.

 

 

Usuários de drogas infectados pelo HIV, especialmente cocaína e metanfetamina, tem o aumento dos níveis de dopamina na fenda sináptica por alteração da função do transportador de dopamina. O acúmulo de dopamina na fenda tem os efeitos citados acima e, além disso, um aumento da sensação de recompensa, devido à maior duração do efeito sobre o neurônio pós-sináptico, o que leva a uma procura constante da droga (11, 16, 36).

 

 

 

 

COCAINA/ METANFETAMINA

 

A cocaína é um éster alcaloide extraído das folhas do Erytroxylum coca encontrada na América do Sul, na região dos Andes. Ela pode em sua forma de base pode ser fumada, e de sal pode ser diluída e injetada ou absorvida através das membranas mucosas. Seu uso indevido pode levar à dependência e a pode gerar consequências trágicas como acidente vascular cerebral e parada cardíaca (48).

A metanfetamina resulta da adição de um grupo metil na cadeia lateral da molécula de anfetamina. A metanfetamina se apresenta em forma de pó branco, cristalino, inodoro e com sabor amargo, solúvel em água ou associações alcoólicas. Pode ser inalada, fumada, injetada ou ingerida. As sensações são mais intensas quando utilizadas nas formas fumada ou injetada, enquanto que pela via oral observa-se um retardo dos efeitos (49).

A cocaína é um inibidor não-seletivo da recaptação de dopamina e atua através da inibição dos transportadores de dopamina. Esta inibição provoca um aumento rápido do neurotransmissor extracelular na fenda sináptica, o qual é responsável pela aceleração do acometimento do sistema dopaminérgico, em doentes infectados pelo HIV. Com isso tem-se uma gama de efeitos devido ao acúmulo de dopamina na fenda sináptica, como citado acima.

Foi também demonstrado que a cocaína pode aumentar a replicação de vírus de HIV em macrófagos e monócitos por IL-10 e, em conjunto com as proteínas virais, pode aumentar a ativação das células gliais, levando ao estresse oxidativo, neurotoxicidade e colapso da barreira hemato encefálica. A cocaína aumenta também a replicação do HIV em astrócitos. (16, 29, 36, 50).

As metanfetaminas atuam por vários mecanismos que elevam os níveis monoaminas na fenda sináptica. As metanfetaminas, assim como a cocaína, bloqueiam a recaptação de monoaminas como a dopamina ligando-se às proteínas transportadoras desses neurotransmissores localizadas na membrana pré-sináptica. As metanfetaminas diferem da cocaína no sítio de ligação no impedimento da recaptação de dopamina. Além disso, as metanfetaminas afetam a expressão de proteínas transportadoras na superfície do neurônio. Também, inibem a Monoaminoxidase, enzima que metaboliza as monoaminas, dentre outros mecanismos (11, 14, 51, 52).

O uso de álcool com cocaína produz um novo metabolito, cocaetileno, que tem acções semelhantes à cocaína, mas uma meia-vida mais longa. O uso concomitante de álcool com cocaína pode causar efeitos tóxicos mais graves e mais duradouros. (11, 16, 52, 53, 54, 55).

O uso de psicoestimulantes como cocaína e metanfetamina é uma comorbidade importante no desenvolvimento dos distúrbios neurológicos associados ao HIV. Estas drogas agem em conjunto com o HIV para acelerar neuropatogênese por alterar a barreira hematoencefálica, promovendo neuroinflamação e alterando a proliferação e produção de citocinas em células do SNC (36).

 

TRATAMENTO

 

Como discutido anteriormente, o uso de substância e a infecção pelo HIV envolvem vários fatores, por isso, seu tratamento abrangerá várias vertentes também.

Dentre elas destacam-se:

A conscientização do paciente em aceitar o diagnóstico de dependência de drogas e do HIV e seus respectivos tratamentos, porque o engajamento e a disposição do paciente será fator importante e determinante para atingir metas de saúde a longo prazo. Também é necessário o esclarecimento e colaboração do profissional de saúde em relação à manutenção da mudança de comportamento e estilo de vida deste paciente (4).

Para que esse esclarecimento seja efetivo, são necessárias a desintoxicação, a retirada da droga do paciente a fim de que ele posteriormente entenda os passos para a recuperação. A suspensão deve ser feita criteriosamente, já que drogas suspensas abruptamente podem levar a efeitos fatais (56).

Tratamento de condições psiquiátricas comórbidas devem ser feitos a fim de otimizar o tratamento e diminuir sintomas de abstinência. De acordo com a patologia, podem ser adotadas medidas farmacológicas, psicoterapia ou terapia em grupo.

Tratamento de manutenção e prevenção de recaída –
A dependência de substâncias é um problema comum em PVHIV. Essa condição compõe um perfil vulnerável desses pacientes ‘a recidiva de transtornos mentais’. O tratamento a longo prazo adequado engloba uma abordagem integrada, que deve incluir uma equipe de prestadores de serviços médicos, psiquiatras, assistentes sociais, conselheiros de habitação, funcionários da creche, e conselheiros. A terapia de grupo tem efetividade importante, uma vez que através de sua dinâmica, os membros mais experientes do grupo podem fornecer confronto e apoio aos membros recém-iniciados, além de uma visão otimista dos benefícios da recuperação (57).

A introdução do tratamento farmacológico é uma medida importante, visto que pode reforçar a manutenção da recuperação e prevenir recaída (57). Como exemplo, têm-se o dissulfiram e a naltrexona, utilizados no tratamento do abuso de álcool (58), bupropiona para o abuso de tabaco (59). Ainda não há diretrizes específicas para desintoxicação de estimulantes psicomotores, como a cocaína ou anfetaminas. Também é necessário o esclarecimento a respeito da cART.

 

                                      Dra Patrícia Viegas-médica, XIa turma Medicina-UFGD

 

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