A TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL PARA PESSOAS VIVENDO COM HIV-por Márcia Andrea Lial Sertão e Iara Beatriz Andrade de Sousa

 

1. INFECÇÃO DO HIV E SUAS QUESTÕES PSICOLÓGICAS

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) após mais três décadas de seu surgimento no Brasil permanece sendo um problema de saúde pública no nosso país. Dados do boletim epidemiológico HIV/AIDS de 2015 revelam que foram registrados no Brasil, desde 1980 até Junho de 2015, 519.183 casos de AIDS em homens e 278.960 em mulheres.

Esta problemática tem gerado consequências graves para os indivíduos infectados com o vírus do HIV, visto que além desse vírus atingir as células de defesa do nosso organismo, gerando suscetibilidade  a infecções, ele também favorece  o sofrimento psíquico causado pelo estigma e preconceito, que permanecem associados ao HIV e a AIDS, assim como pelos longos períodos de tratamento e hospitalizações. O HIV leva o indivíduo a passar por fatores estressantes o que pode contribuir para a deterioração do sistema imune, pois o estresse libera um hormônio chamado cortisol que tem função de inibir as defesas do organismo, assim a pessoa que vive em constante situação de estresse faz com que esse cortisol seja liberado mais que o necessário o que vai levar o organismo a um desequilíbrio, consequentemente o sistema imune torna-se ineficaz.

O estresse, a apatia, a irritabilidade, a depressão, o isolamento, a incapacidade de relaxar, desânimo, raiva, ansiedade, sensação de desalento, hipersensibilidade emotiva, cansaço, prejuízo no sono, culpa, ira são alguns sinais e sintomas que podemos observar em pessoas que vivem com HIV em algum momento de sua vida.

De acordo com o programa de DST/ Aids e Hepatites virais do Ministério da Saúde, a depressão é um dos sintomas mais observado nos pacientes com HIV, o que torna fundamental o tratamento adequado desses pacientes com relação a essa patologia, pois assim podemos contribuir com a aceitação e adesão da terapia antirretroviral – TARV, redução do uso de serviços de saúde e melhor qualidade de vida aos pacientes.

Diante do exposto faz-se necessário uma abordagem psicológica para que as pessoas que vivem com HIV saibam lidar com as exigências impostas pelo seu novo momento de vida, sendo importante desenvolver habilidades comportamentais e cognitivas. Dentre os vários modelos teóricos da psicologia a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tem se destacado como um modelo eficaz em relação ao controle da doença, administração do estilo de vida, habilidades de enfrentamento do estresse, atitudes positivas relacionadas à doença e ao tratamento.

2. A TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL – TCC 

 

A TCC surgiu na década de 60 por Aaron T. Beck nos Estados Unidos onde foi criado um conjunto de técnicas com abordagem cognitivo e um conjunto de procedimentos comportamentais. Para Saffi (2009) o que determina o sentimento e o comportamento é a maneira como o indivíduo interpreta e pensa a respeito de uma determinada situação, isto é, o pensamento disfuncional assim como a avaliação distorcida de uma determinada situação sobre os sentimentos e comportamento do indivíduo interfere no modo como ele estrutura o seu mundo.

No modelo cognitivo as crenças centrais que são nossos pensamentos mais profundos, considerados nossa verdade absoluta influenciam as nossas crenças intermediárias (atitudes, regras e suposições que interferem na forma que a pessoa enxerga uma situação), que por sua vez influenciam nos pensamentos automáticos que são pensamentos breves e involuntários que surgem em nossa mente. As situações vivenciadas pelo indivíduo no momento também interferem nos pensamentos automáticos, portanto, nossos pensamentos automáticos influenciam em nossa emoção, comportamento e respostas fisiológicas. Pessoas vivendo com HIV que possuem pensamentos disfuncionais tendem ao sofrimento psíquico, consequentemente ao adoecimento psicológico e físico. Com isso a TCC propõe promover mudanças no comportamento frente a pensamentos automáticos negativos, com o objetivo de prevenir o estresse e depressão assim como o enfrentamento do HIV.

A terapia cognitivo-comportamental caracteriza-se por ser breve, visa ter um tempo limitado com sessões estruturadas, é educativa, isto é, objetiva ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta, é orientada com objetivos claros a serem atingidos focando o problema, é prática e propõe tarefas que enfatiza a colaboração e participação ativa do paciente e do terapeuta. Ela pode ser individual ou em grupo.

 

O trabalho em grupo é um tipo de abordagem que caracteriza-se por um agrupamento de pessoas que tem objetivos em comum o que facilita a coesão e o desenvolvimento do trabalho. Segundo Freitas 2010, pacientes que lidam com estigma e isolamento social, bem como aqueles que procuram desenvolver novas habilidades de enfrentamento podem obter maior benefício com a TCC em grupo. É importante para o terapeuta que utiliza essa modalidade a obtenção de conhecimentos específicos da base teórica sobre o processo grupal. Desenvolver habilidades como o relaxamento, o planejamento de atividades agradáveis e a assertividade social são algumas técnicas importantes para o desenvolvimento do trabalho em grupo.

Estudos revelam que a TCC em grupo oferece até 50% de eficácia comparada a TCC individual, além de oferecer redução do custo para o sistema de saúde. Na abordagem em grupo surgem mais exemplos de conexões entre pensamentos e sentimentos. Assim o paciente tende a reconhecer seus erros cognitivos através dos exemplos dos outros, um conselho dado a um colega do grupo pode beneficia-lo, tornando a terapia em grupo mais eficaz no encorajamento, diminuição da ansiedade, isolamento, depressão e aumento da autoestima.

O tratamento individual também traz seus benefícios, tendo efeitos positivos, pois demandas particulares são adaptadas a terapia a medida em que as necessidades do paciente surgem, o acompanhamento é personalizado o que contribui positivamente com essa modalidade terapêutica. A conscientização do paciente a respeito de seu transtorno psíquico é importante para o início do tratamento. O entendimento deve ser realizado através de técnicas educacionais promovidas pelo terapeuta. A cooperação e confiança entre paciente e terapeuta é fundamental para a participação ativa no processo de mudança.

Técnicas com abordagem cognitivas comportamentais são fundamentais para o sucesso da terapia, pois através delas o terapeuta trabalha as crenças centrais do paciente. As técnicas individuais e em grupos são as mesmas e objetivam produzir mudanças na maneira de pensar, promovendo transformações comportamentais e emocionais duradoura no individuo, favorecendo o ganho terapêutico e prevenção de recaídas.

Vale ressaltar ainda que a competência do terapeuta é fundamental para a aplicação das técnicas, onde o mesmo deve desenvolver habilidades terapêuticas frente a abordagem em grupo ou individual, mudando de estratégia quando necessário para garantir a eficácia dos procedimentos na terapia cognitiva comportamental.

 

2.1 TÉCNICAS MAIS UTILIZADAS NA TCC 

Automonitoramento ou autoregulação, programação de atividades, prescrição de tarefas graduais, solução de problemas, treinamento de habilidades sociais, treinamento de escuta ativa, treinamento de comunicação, psicoeducação, identificação de pensamentos automáticos ou ABC, registros de pensamentos automáticos distorcidos, questionamento Socrático e descoberta guiada, experimentos comportamentais, técnica de reatribuição, ressignificação, seta descendente, descatastrofização, exame de vantagens e desvantagens, continuum cognitivo, gráfico em forma de pizza, role-play, cartões de enfrentamento, empirismo colaborativo, biblioterapia são algumas das técnicas mais utilizadas na TCC, porém a seguir iremos nos deter a descrever apenas as que mais contribuem com o trabalho da reestruturação cognitiva dos principais transtornos que acometem pessoas vivendo com o HIV (PVHIV).

Como já citado anteriormente a ansiedade e depressão são uns dos principais transtornos psíquicos que acometemas PVHIV. Capitão e Macena (2011) cita a associação entre a progressão da doença com a depressão e a ansiedade, pois existe uma relação significativa entre essas patologias e as medidas de contagem dos linfócitos T-CD4 (células que coordenam as respostas imunes), isto é, com as medidas do sistema imunológico. Vários estudos também referem a depressão como umas das principais causas do abandono da TARV o que vai interferir diretamente no adoecimento físico desse paciente.

Assim uma das técnicas mais eficazes no controle da ansiedade é a do relaxamento que alivia os sintomas da ansiedade. O relaxamento utiliza a respiração diafragmática onde esse exercício estimula o sistema nervoso autônomo parassimpático que é responsável pelo estímulo de respostas passivas (estimula baixas taxas da respiração, respostas a situações de calma). Essa prática deve ser diária com inspiração e expiração profunda e ampla o que proporciona uma sensação de controle sobre o organismo.

O relaxamento muscular progressivo-RMP consiste em tensionar e relaxar sucessivamente vários grupos musculares com o objetivo de adquirir um estado de conforto, é importante a identificação das sensações de tensão e relaxamento. Nessa técnica  o terapeuta deve estar  ciente dos músculos que causam maior desconforto para o paciente, pois assim essas áreas corporais  serão melhor adaptadas aos exercícios de contração e relaxamento.

A meditação também é uma técnica de relaxamento em que o paciente objetiva o bem estar físico e mental neutralizando o estresse fisiológico. A prática consiste em respiração diafragmática e aceitação dos pensamentos para adquirir habilidades de abandona-los quando se tornam disfuncionais. Imaginar situações confortáveis, pensamentos funcionais pode levar o paciente a um relaxamento, diminuindo a ansiedade e o estresse.

A contestação de pensamentos é outra técnica de grande valia na abordagem de pacientes acometidos pelo vírus do HIV, visto que preconceitos e estigmas que envolve a morte, comportamento sexual e uso de drogas permanece vigente na contemporaneidade. A técnica desafia as crenças disfuncionais, identificando os pensamentos mais profundos que interferem nos pensamentos automáticos, questionando evidencias que comprovem se tal crença é verdadeira ou não. A abordagem leva o paciente a refletir sobre as vantagens e desvantagens de determinadas conclusões a respeito daquilo que o leva a um conflito psíquico.  Quais são as evidências contra e a favor?  Há outra maneira de olhar para esta situação? Essa é a única conclusão a que podemos chegar? São alguns questionamentos importantes na contestação de pensamentos.

A análise do custo benefício também conhecida como a técnica de balanço das vantagens e desvantagens ajuda o paciente a fazer uma reflexão sobre os custos e benefícios de manter determinados pensamentos e comportamentos. A partir dessa analise o paciente faz uma revisão de seus comportamentos que são influenciados pelos seus pensamentos, tendo assim uma visão balanceada, aprendendo a lidar com seus problemas. Essa abordagem visa motivar o indivíduo a mudanças de pensamentos.

Solução de problemas é uma técnica em que os problemas são especificados e identificados, em seguida soluções viáveis para lhe dar com o problema deve ser gerada e posteriormente o paciente é incentivado a avaliar as consequências de cada uma dessas soluções. Um teste com uma dessas saídas identificadas referente a um dos problemas deve ser realizado e após o teste é importante avaliar os resultados obtidos e caso não tenha sido satisfatório será necessário promover modificações e em seguida a prática será repetida. Na solução de problemas resposta efetivas as dificuldades devem ser traçadas para que o paciente saiba lidar com a situação problemática.

A ressignificação cognitiva é uma técnica em que o terapeuta tem como objetivo ajudar o paciente a construir uma resposta racional, lógica e realista diante dos pensamentos automáticos.

3. RESULTADOS DE ESTUDOS DA PRÁTICA DA TCC EM PESSOAS VIVENDO COM HIV E AIDS

Diante do conhecimento da terapia cognitiva comportamental e de suas técnicas pesquisadores impulsionados por inquietudes voltadas para os benefícios ou não da TCC com relação aos pacientes vivendo com HIV desenvolveram vários estudos na busca de obtenção de respostas. Alguns resultados desses estudos serão descritos nesse texto com o objetivo de conhecer essas pesquisas e analisar seus resultados frente a qualidade de vida do paciente, adesão ao tratamento, comportamento de risco, estresse, expressão de sentimentos, ansiedade, depressão e outros.

Flores (2012) referencia um estudo onde a eficácia da TCC foi comprovada na redução do comportamento de risco, evitando com isso a transmissão do HIV por parte desse grupo de estudo. Com sessões de 90 minutos divididas em três módulos de 5 sessões cada a efetividade da técnica foi constatada. O primeiro módulo desenvolveu a técnica de coping (esforço cognitivo e comportamental utilizada para reduzir, minimizar, controlar, dominar ou tolerar uma ameaça e estresse quando a pessoa não tem o hábito de lhe dar com determinada situação, é um mecanismos de resposta através de esforços realizados pelo indivíduo diante de situações conflituosas). O segundo trabalhou na redução de comportamentos sexuais de risco e a terceira na adesão a TARV.

Em um grupo de mulheres com AIDS a TCC foi praticada com o objetivo de gerenciar o estresse, apoio e expressão de sentimentos. A duração da intervenção foi de dez semanas com encontros semanais de duas horas, 90 minutos de técnicas psicoterapêuticas e 30 minutos de treinamento de relaxamento. Além de melhorar o funcionamento cognitivo e a qualidade de vida juntamente com a saúde mental das mulheres foi ressaltado também a eficácia da intervenção em grupo com mulheres com AIDS pois essa abordagem promove um ambiente de apoio, onde as mesmas sentem-se a vontade para expor suas emoções diante da doença.

Em outro estudo realizado por Petersosen (2008) foi investigado os benefícios da TCC na promoção da qualidades de vida em pessoas vivendo com HIV, onde as variáveis de qualidade de vida, depressão, estresse, apoio social, carga viral e CD4 foram mensuradas antes e depois da intervenção. A população do estudo foram de 30 pessoas que faziam uso da TARV e que tiveram encontros com duração em média de duas horas por 16 semanas. Inicialmente era desenvolvido exercício de relaxamento e posteriormente foram desenvolvidas dinâmicas de grupo e apoio social. Os resultados mostraram que a terapia cognitiva comportamental ajudou na redução da depressão e aumento no apoio social do grupo, porém as variáveis CD4 e carga viral não mostraram nenhuma relação com o tratamento psicológico recomendado neste estudo.

Em um departamento de psiquiatria foi realizado um estudo em grupo com 8 participantes por 16 semanas com duração de duas horas com o objetivo de reduzir a ansiedade, depressão e melhorar o ajustamento do HIV. Nessa abordagem foram utilizadas técnicas de relaxamento muscular, ressignificação cognitiva e resolução de problemas voltados para o HIV. Discussões e trocas de experiência eram incentivados pelo terapeuta com foco no vírus da imunodeficiência adquirida. Mais uma vez o resultado do tratamento foi positivo visto que o estudo revela uma redução significativa nos níveis de depressão e ansiedade em curto e a longo prazo.

Dando continuidade as pesquisas Flores (2012) descreve uma nova abordagem em grupo com 10 a 12 sessões, com duração de aproximadamente 50 minutos com o objetivo de constatar se a TCC poderia melhorar a adesão ao tratamento médico e reduzir sintomas de depressão em pessoas vivendo com HIV e depressão. Nesse estudo foram combinadas abordagens de adesão a TARV e a TCC para tratamento de depressão. As técnicas utilizadas foram a psicoeducação do HIV e da depressão, exercícios de entrevista motivacional, incentivo à prática regular de atividades prazerosas, resolução de problemas, reestruturação cognitiva com atenção especial aos pensamentos automáticos negativos associados à medicação, respiração diafragmática, seleção de um plano de ação dividido em pequenos passos, estratégias para modificação de comportamentos e relaxamento muscular progressivo . Aqui além da maior adesão dos pacientes a TARV e redução dos níveis de depressão a carga viral diminuiu nos participantes durante o acompanhamento realizado de seis meses a um ano depois do tratamento.

Descrevendo a modalidade individual da TCC, temos o caso de uma paciente soropositiva e depressiva que obteve resultados positivos com intervenções realizadas a partir da avaliação de seu estado clínico, suas doenças oportunistas os efeitos colaterais das medicações, sintomas físicos, aspectos imunológicos assim como o seu conhecimento sobre HIV e a AIDS. Foram utilizadas técnicas de terapia cognitiva para depressão como a identificação de erros cognitivos em relação à infecção por HIV e discussão sobre eles, retomada de atividades prazerosas, reforço das redes de apoio com seus familiares e indicação de biblioterapia. Foram realizadas nove sessões semanais com duração de uma hora e quinze minutos com uma sessão de follow-up (acompanhamento) em 60 dias.  Como resultado final a paciente reduziu os sintomas depressivos, conseguiu inserir atividades de lazer e de interação social em sua rotina, melhorou sua qualidade de vida, estado geral de saúde e houve elevação do nível de linfócitos T-CD4.

 

4. DESAFIOS E PERSPECTIVAS FUTURAS

 

Após a análise dos estudos realizados para comprovar a eficácia da TCC seus efeitos positivos são inegáveis, com isso a cada dia ela vem ganhando a confiança de pacientes e profissionais. O fato de obter resultados a curto prazo e se manter efetiva a longo prazo, ser objetiva, ter a possibilidade de ser trabalhada em grupo o que a torna viável economicamente, pois existe uma demanda grande a ser trabalhada e a escassez de recursos no serviço público ser uma realidade, torna a Terapia Cognitiva Comportamental uma realidade plausível a ser ambicionada no tratamento de transtornos psicológicos nas pessoas vivendo com HIV nos serviços públicos de saúde.

Apesar da comprovação dos benefícios da TCC a mesma se depara com alguns desafios relevantes que impedem sua consolidação. Para Silva (2011) a Terapia Cognitivo Comportamental ainda perpassa por alguns percepções equivocadas, onde uns dos grandes desafios da TCC é a desconstrução de mitos que envolvem essa terapia. Críticas envolvendo a superficialidade da terapia cognitiva comportamental é constante, porém a decisão de trabalhar de forma profunda ou superficial é do paciente, pois é ele que vai dizer o grau de mudança desejada.

A TCC como já foi dito anteriormente tem resultados rápidos, porém a quantidade de sessões depende da natureza do problema, assim elas podem variar de poucas sessões à um número mais elevado. Outra crítica que envolve essa terapia é o fato dela ser apropriada apenas a pessoas com boa capacidade intelectual. Sem dúvida nenhuma isso acelera o processo, porém pessoas de qualquer nível social e intelectual podem ser beneficiada com a TCC, as técnicas só precisam ser adaptadas a cada necessidade. Para alguns críticos a relação terapêutica não é importante na TCC, mais um equívoco referente a terapia, pois sem essa relação é impossível o método colaborativo ser desenvolvido. É importante esclarecer também que a TCC não ignora o passado, quando necessário a investigação do passado é feita para que problemas no presente e quiçá do futuro sejam resolvidos.

O estigma que envolve o HIV também é considerado um desafio para a TCC, pois ainda existe uma grande dificuldade na formação de grupos com o objetivo terapêutico, pois uma quantidade significativa dos pacientes ainda se envergonham de sua condição sorológica, não querem tornar pública o fato de ser um soro positivo para amigos e familiares por medo do preconceito e descriminação. A quebra de paradigmas que envolvem o HIV  deve ser trabalhada para que o enfrentamento da doença possa ser encarado de frente e assim novos conceitos condizentes com a realidade atual do HIV possam ser construídos.

 

 

Enfim concluímos que a Terapia Cognitiva Comportamental é uma valiosa ferramenta a ser utilizada nos transtornos psíquicos de pacientes soropositivos, visando uma mudança das crenças enraizadas nesses pacientes. Mudanças nos pensamentos automáticos disfuncionais vão interferir nas emoções, comportamento e melhora da condição física do indivíduo. Com o advento da TARV pessoas que vivem com HIV tem uma perspectiva de vida longa e de qualidade. O fato da TCC melhorar adesão da TARV, diminuir número de internações e acima de tudo favorecer uma maior qualidade de vida ao paciente com HIV, já justifica um esforço por parte do poder público para um investimento efetivo nessa terapia.

 

REFERÊNCIAS

BAHLS, Saint-Clair; NAVOLAR, Ariana Bassetti Borba. Terapia cognitivo-comportamentais: conceitos e pressupostos teóricos. Psicoutponline. Curitiba, n. 04, Jul. 2004. Disponível em: http://psicoterapiaepsicologia.webnode.com.br/news/terapia-cognitivo-comportamentais-conceitos-e-pressupostos-teoricos//. Acesso em: 20. Junho. 2016.

BARBOSA, João Ilo Coelho; BORBA, Aécio. O surgimento das terapias cognitivo comportamentais e suas consequências para o desenvolvimento de uma abordagem clínica analítico-comportamental dos eventos privados. Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., Campinas-SP, Vol. 12, nº 1/2, p. 60-79, Jun. 2010.

BRASIL, Boletim Epidemiológico HIV / Aids, Brasília – 2015. Ano IV – nº 01.

BRASIL, Departamento de DST/AIDS e Hepatites Virais. Depressão em Portadores do HIV Demanda Cuidados. http://www.aids.gov.br/noticia/depressao-em-portadores-do-hiv-demanda-cuidados, Acessado em: 25 de junho 2016.

FAUSTINO, Quitino de Medeiros; SEID, Elaine Maria Fluery. Psicologia: Teoria e Pesquisa. Intervenção Cognitivo-Comportamental e Adesão ao Tratamento em Pessoas com HIV/Aids. Vol. 26 n. 1, pp. 121-130. Brasília 2010

FINOTELLI Jr., I., Capitão, C. G, Macena, C. S. Avaliação da Depressão e ansiedade em HIV/AIDS: implicações nos linfócitos T-CD4. Porto Alegre,2011. Disponível em: http://www.psicoterapiasexual.com.br/site/arquivo/2011_avaliaaao_da_depressao_e_ansiedade_em_hivaids_implicaaaes_nos_linfacitos_t_cd4.pdf. Acesso: 01 de Jul. 2016

FLORES, Carolina Aita. Terapia cognitivo-comportamental e tratamento psicológico de pacientes com HIV/AIDS. Rev. bras.ter. cogn., Rio de Janeiro ,  v. 8, n. 1, p. 55-60, jun.  2012 .   Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-56872012000100008&lng=pt&nrm=iso>. acessos em  10  jul.  2016.

FREEMAN, A.; WHITE, J. R. Terapia cognitivo-comportamental em grupo para populações e problemas especificos . Editora: ROCA. 2003

FREITAS, Partinobre Brito; RECH, Terezinha. O uso da terapia cognitivo-comportamental no tratamento do transtorno depressivo: uma abordagem em grupo.Barbaroi, Santa Cruz do Sul ,  n. 32, p. 98-113, jun.  2010 .   Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-65782010000100007&lng=pt&nrm=iso>. acessos em  01  jul.  2016.

Fundamentos, modelos conceituais, aplicações e pesquisa da terapia cognitiva Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(Supl II):S54-64 , Paulo Knapp,1 Aaron T Beck2,3).

KNAPP, Paulo; BECK, Aaron T. Fundamentos, modelos conceituais, aplicações e pesquisa da terapia cognitiva. Rev. Bras. Psiquiatr. São Paulo ,  v. 30, supl. 2, p. s54-s64,  Oct.  2008 .   Disponível em:/http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462008000600002&lng=en&nrm=iso/. Acesso em: 21.abr. 2016.

KNAPP, Paulo; BECK, Aaron T. Fundamentos, modelos conceituais, aplicações e pesquisa da terapia cognitiva. Rev. Bras. Psiquiatr.,  São Paulo ,  v. 30, supl. 2, p. s54-s64,  out.  2008 .   Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462008000600002&lng=pt&nrm=iso>. acessos em  01  jul.  2016.  http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462008000600002.

MATOS, Ana Cristina Santana; OLIVEIRA, Irismar Reis de. Terapia cognitivo-comportamental da depressão: relato de caso. Rev. Ciênc. Méd. Biol., Salvador, v.12, n 4, p.512-519, dez.2013. Disponível em: http://www.portalseer.ufba.br/index.php/cmbio/article/viewArticle/9203. Acesso em: 29. Jun.2016.)

Peter J. Bieling; Randi E. McCabe; Martin M. Antony. Terapia Cognitiva Comportamental em Grupos. Tradução: Ivo Haun de Oliveira. Editora Artmed, 2009. Disponívem em: https://books.google.com.br/books?hl=pt-BR&lr=&id=XHuvcCkCgs0C&oi=fnd&pg=PA8&dq=terapia+cognitiva+comportamental+em+grupo&ots=ddJd6YXl3-&sig=5jxGToLwgTwee2hrH-BhY6SsKoc#v=onepage&q=terapia%20cognitiva%20comportamental%20em%20grupo&f=fals. Acesso em: 20 de Jun.

PETERSEN, Circe Salcides et al . Efeitos da terapia cognitivo-comportamental em pessoas vivendo com HIV/aids. Rev. bras.ter. cogn.,  Rio de Janeiro ,  v. 4, n. 2, p. 90-109, dez.  2008.   Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-56872008000200007&lng=pt&nrm=iso>. acessos em  01  jul.  2016.

SAFFIR,Fabiana. Avaliação de Terapia Cog nitivo comportamental  para  prevenção de reincidência  penitenciaria . Disertação de Mestrado; São Paulo, 2009.

Terapia Cognitivo Comportamental/ Portal Educação, 2013. Disponível em: file:///C:/Users/marciasertao/Downloads/Terapia%20Cognitivo-Comportamental%20(5).pdf. Acesso em: 01 Jul. 2016.