Neurobiologia dos Gânglios da Base: Transtorno de Tourette e Transtorno Obsessivo-Compulsivo-por Dayane Caroline Sperandio Sales-extraído do livro “Tópicos em Neurociência Clínica”-Elisabete Castelon Konkiewitz-editora UFGD-2009.
Introdução
Os Gânglios da Base são massas de substância cinzenta no interior da substância branca localizados na base do cerebelo, principalmente na posição lateral e circunvizinha ao tálamo.
Alterações nessas estruturas estão relacionadas à fisiopatologia de várias doenças, entre elas, o Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtorno de Tourette, que serão abordados ao longo do capítulo.
A – Gânglios da Base ou Núcleos Basais
1. São eles:
· Núcleo Caudado
· Núcleo Lentiforme: Putâmen + Globo Pálido Interno e Externo
· Núcleo Accumbens
· Claustrum
Estudos mais recentes incluem:
· Corpo Amigdalóide
· Núcleo Basal De Meynert
· Substância Negra
· Subtâlamo
O núcleo caudado, o putâmen e o globo pálido constituem o Corpo Estriado. O núcleo accumbens integra o chamado Corpo Estriado Ventral.
A substância negra pertence ao tronco encefálico e o subtálamo ao diencéfalo.
NÚCLEO ESTRIADO = NÚCLEO CAUDADO + PUTAMEN
NÚCLEO LENTIFORME= Putâmen + Globo Pálido
Pallidum (Paleoestriado) Striatum (Neoestriado)
Núcleo Estriado Ventral faz conexões com áreas corticais do Sistema Límbico, e dessa forma, participa da regulação do comportamento emocional. Enquanto que as estruturas dorsais do Corpo Estriado são fundamentalmente Motoras Somáticas.
O Núcleo Caudado é separado do Núcleo Lentiforme pela Cápsula Interna, unindo-se somente na parte anterior. Existem muitas fibras ligando o Núcleo Estriado, de modo geral, os impulsos aferentes chegam a neoestriado, passam ao paleoestriado, de onde saem a maioria das fibras eferentes.
IMPULSOS AFERENTES ao NEOESTRIADO PALEOESTRIADO
IMPULSOS EFERENTES
2. Vias de conexão dos Núcleos da Base com o Córtex
Duas vias:
· DIRETA: Excitatória: desinibição cortical
-Projeções do pálido externo à pálido interno à núcleos talâmicos.
· INDIRETA: Inibitória: inibição cortical
-Projeções do pálido externo à núcleo subtalâmico à pálido interno à núcleos talâmicos.
A ação conjunta dessas vias controlam comportamentos automáticos e que são executados rapidamente.[8] Os sintomas do Transtorno Obsessivo Compulsivo estão relacionados à uma hiperatividade da Via Direta e o excesso da atividade da Via Indireta causa a Doença de Parkinson, devido a degeneração da Substância Negra.[3]
B – Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)
1. Características
O transtorno obsessivo-compulsivo é caracterizado pela presença de obsessões e compulsões recorrentes, suficientemente graves para causar sofrimento notável, consumindo tempo e interferindo de modo significativo na rotina normal do indivíduo. O paciente pode ter obsessão, compulsão ou ambos.
2. Obsessões x Compulsões
Obsessões são idéias, pensamentos, imagens ou impulsos repetitivos e persistentes que são vivenciados e provocam ansiedade. A pessoa tenta ignorá-los, suprimi-los ou neutralizá-los através de um outro pensamento ou ação.[5] As obsessões mais comuns são: preocupação com sujeira ou secreções corporais, medo de que algo terrível possa acontecer a si mesmo ou a alguém querido, preocupação com simetria e escrupulosidade.
Compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais que visam reduzir a ansiedade e afastar as obsessões. Geralmente a pessoa realiza uma compulsão para reduzir o sofrimento causado por uma obsessão. As principais compulsões são: lavar as mãos inúmeras vezes ao dia, verificação de portas, ordenação e arrumação, contagem e colecionismo.[1]
3. Etiologia
· Fatores biológicos
-Neurotransmissores do Sistema Serotonérgico: vários ensaios clínicos apóiam a hipótese de que a desregulação da Serotonina esteja envolvida na origem das obsessões e compulsões, além disso, os medicamentos serotonérgicos são mais eficazes que aqueles que afetam outros sistemas de neurotransmissores.
-Neuroimunologia: relação positiva entre a infecção por estreptococo B-hemolítico. 10 a 30% dos indivíduos que tiveram febre reumática desenvolveram os sintomas obsessivo-compulsivos.
-Genética: estudos na família de pacientes com TOC, mostraram que 35% dos parentes em primeiro grau também são atingidos pelo TOC e alta concordância entre gêmeos monozigóticos.
-Estudos com imagens cerebrais: neuroimagens mostraram alterações de função nos circuitos neurais entre o córtex orbitofrontal, o caudado e o tálamo. A tomografia por emissão de pósitrons (PET), exibiu aumento da atividade – metabolismo e fluxo sanguíneo – nos lobos frontais, nos gânglios basais, especialmente no caudado e no cíngulo. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética encontraram caudados bilateralmente menores em pacientes com TOC.
· Fatores comportamentais e psicossiciais
– Objetos e pensamentos previamente neutros tornam-se estímulos condicionados capazes de provocar ansiedade ou desconforto por terem sido associados a acontecimentos nocivos. Quando o indivíduo descobre que certa ação reduz a ansiedade ligada a um pensamento obsessivo, passa a desenvolver estratégias ativas de evitação sob a forma de compulsões ou
rituais.
4. Padrões de sintomas principais
1. Contaminação: mais comum; por exemplo, poeira;
2. Dúvida patológica: segundo tipo mais comum; por exemplo, esquecer de trancar a porta;
3. Pensamentos intrusivos: há pensamentos intrusivos sem compulsão; por exemplo, pacientes obcecados com pensamentos e atos agressivos ou sexuais;
4. Simetria ou precisão: que podem levar a compulsão ou lentidão; por exemplo levar horas para fazer uma refeição ou tomar banho.[5]
5. Neurobiologia
O substrato neuroanatômico do TOC são os núcleos da base. Isto por que o estriado é estrutura crítica para a organização de comportamentos inatos, como as rotinas de auto-limpeza e de conferir limites territoriais.[2]
As técnicas de neuroimagens funcionais do cérebro apontam para disfunção do núcleo caudado, somado ao córtex órbito-frontal e ao tálamo no TOC. Utilizando varredura com tomografia de emissão de pósitrons (PET scan), vários pesquisadores descreveram uma hiperativação dessas três estruturas em pacientes com TOC. Esse achado é sugestivo de que uma reverberação do circuito caudato-tálamo-frontal é responsável pelas manifestações obsessivo-compulsivas.[2]
No TOC, o modelo utilizado para o entendimento da fisiopatologia preconiza que gânglios da base não filtrariam adequadamente os impulsos corticais, acarretando uma certa liberação na atividade talâmica. Assim, os impulsos excitatórios originados no tálamo atingiriam o córtex órbito-frontal, criando um reforço que impediria o indivíduo de retirar do foco de sua atenção certas preocupações que normalmente seriam consideradas irrelevantes.[9]
6. Fisiopatogênia do TOC
· Sistema serotonérgico mesoestriatal e receptores 5-HT1D
A inervação serotonérgica do prosencéfalo provém de dois núcleos situados no mesencéfalo: o núcleo mediano da rafe (NMR) e o núcleo dorsal da rafe (NDR).
As fibras originárias no NMR projetam-se sobretudo em estruturas límbicas, e as originárias no NDR inervam predominantemente os núcleos da base e o neocórtex. A via serotonérgica que parte do NDR e projeta-se no caudato é a candidata mais provável para participar da fisiopatogenia do TOC.
Quanto aos receptores de 5-HT, sabe-se que se subdividem em diversos tipos e subtipos. Os receptores do subtipo 5-HT1B/1D estão seletivamente concentrados no estriado e a sua estimulação diminui a quantidade de 5-HT liberada. Portanto, tais receptores têm papel regulador sobre a liberação do neurotransmissor, limitando-a quando as concentrações da amina na fenda sináptica atingem níveis elevados. Acredita-se, que a supersensibilidade de receptores pré-sinápticos do tipo 5-HT1D, localizados na via serotonérgica mesoestriatal, seja responsável pela desinibição do circuito caudato-tálamo-cortical, gerador dos sintomas compulsivos do TOC e que a administração crônica dos ISRS diminuiria a sensibilidade.[2]
Martijn Figee, Judy Luigjes, Ruud Smolders, Carlos-Eduardo Valencia-Alfonso, Guido van Wingen, Bart de Kwaasteniet, Mariska Mantione, Pieter Ooms, Pelle de Koning, Nienke Vulink, Nina Levar, Lukas Droge, Pepijn van den Munckhof, P Richard Schuurman, Aart Nederveen, Wim van den Brink, Ali Mazaheri, Matthijs Vink & Damiaan Denys Nature Neuroscience 16,
386–387 (2013) doi:10.1038/nn.3344 Received 13 September 2012 Accepted
28 January 2013 Published online 24 February 2013
Little is known about the underlying neural mechanism of deep brain stimulation (DBS). We found that DBS targeted at the nucleus accumbens (NAc) normalized NAc activity, reduced excessive connectivity between the NAc and prefrontal cortex, and decreased frontal low-frequency oscillations during symptom provocation in patients with obsessive-compulsive disorder. Our findings suggest that DBS is able to reduce maladaptive activity and connectivity of the stimulated region.
C – Transtorno de Tourette ou Síndrome de Gilles de la Tourette
1. Características
O Transtorno de Tourette (TT) é um distúrbio genético, de natureza neuropsiquiátrica, caracterizado por fenômenos compulsivos, que, muitas vezes, resultam em uma série repentina de múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais, durante pelo menos um ano, tendo início antes dos 18 anos de idade.
2. Classificação dos Tiques
Podem ser classificados como motores e vocais, subdividindo-se, ainda, em simples e complexos. Os tiques motores classificam-se de acordo com o grupamento muscular envolvido.
Os tiques motores simples caracterizam-se por movimentos abruptos, repetidos e sem propósito, envolvendo contrações de grupos musculares funcionalmente relacionados (por exemplo, piscar os olhos e movimentos de torção de nariz e boca). Os tiques motores complexos são mais lentos, envolvem grupos musculares não relacionados funcionalmente e parecem propositais. Incluem imitação de gestos realizados por outrem, sejam eles comuns (ecocinese) ou obscenos (ecopraxia) e a realização de gestos obscenos (copropraxia).
Os tiques vocais simples incluem, comumente, coçar a garganta e fungar, enquanto que os tiques vocais complexos compreendem o uso involuntário ou inapropriado de palavras chulas ou obscenas (coprolalia), repetição de palavras ou frases (palilalia) e repetição involuntária das frases de outrem (ecolalia). Observa-se, também, o uso repetido de palavras aleatórias, caracterizadas por sonoridade complexa ou exótica, arbitrariamente colocadas entre ou no meio das frases.
Todas as formas de tiques podem ser exacerbadas por estresse, sendo normalmente reduzidas durante o sono e em algumas atividades que exijam concentração. É importante ressaltar que a simples presença do tique não caracteriza o TT, uma vez que, estudos comprovaram que, 10% das crianças, presentes na população em geral, apresentam tiques em algum momento.[7]
3. Etiologia
· Fatores genéticos: estudos com gêmeos monozigóticos apresentaram alta concordância; filhos de mães com TT e parentes de primeiro grau dos portadores, apresentam, de acordo com os estudos, maior risco de desenvolvê-lo.
· Fatores neuroquímicos: estudos revelaram o envolvimento do Sistema Dopaminérgico, uma vez que os agentes farmacológicos que antagonizam a dopamina suprimem os.
· Fatores neuroanatômicos: estudos mostraram que anormalidades nos gânglios da base resultam em vários transtornos de movimento.
· Fatores imunológicos e pós-infecciosos: um processo auto-imune secundário a infecções estreptocócicas é um possível mecanismo para o TT.[6]
4. Neurobiologia
A principal hipótese estudada envolve uma hiperatividade dopaminérgica, visto que os neurolépticos, antagonistas da dopamina, geralmente promovem uma grande redução os tiques. Enquanto que, os estimulantes como a cocaína e a L-dopa causam exacerbação dos tiques. O envolvimento do sistema noradrenérgico foi hipotetizado com base na resposta terapêutica à um agonista alfa-2. O sistema serotonérgico também tem sido responsabilizado pela fisiopatologia do TT; entretanto, há poucas evidências que sustentem essa hipótese. Outros mecanismos de neurotransmissão vêm sendo estudados, tais como a acetilcolina, o GABA, o sistema opióide endógeno, entre outros.
Imagens neurológicas revelaram uma assimetria no tamanho do putâmen em pacientes com TT. Enquanto normalmente o putâmen esquerdo costuma ser maior que o direito, nesses pacientes, encontra-se uma predominância direita. Em estudos com ressonância magnética, encontrou diferenças estruturais nos gânglios da base e no corpo caloso de portadores do TT. Estudos com tomografias de emissão (PET e SPECT) revelam, em geral, hipometabolismo e hipoperfusão em regiões do córtex frontal e temporal, no cíngulo, estriado e tálamo. Tais achados sugerem alterações no circuito córtico-estriado-talâmico.[4]
5. Fisiopatologia
Acredita-se que seja resultante de alterações no circuito motor, constituído por projeções do córtex motor, motor suplementar e somatossensorial para o putâmen e para a porção dorsolateral do núcleo caudado, respeitando uma distribuição somatotrópica. Pacientes com TT apresentam alterações volumétricas no caudado, putâmen e globo pálido.
Uma hipótese considerada para a manifestação dos tiques seria que a atividade inibitória exercida por projeções GABAérgicas do striatum para o globo pálido estaria reduzida nos pacientes com TT. Se o corpo estriado não inibe os neurônios glutaminérgicos situados no tálamo, isso implica uma liberação de projeções do tálamo para o córtex, as quais são excitatórias.
Considera-se que pacientes com TT seriam incapazes de inibir estímulos secundários a fenômenos sensoriais premonitórios, induzindo a ativação do circuito motor e o surgimento de comportamentos motores e fônicos.
Figura 5: Circuito normal dos gânglios da base com os principais neurotransmissores envolvidos.
Disponível em: http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2006/RN%2014%2001/Pages%20from%20RN%2014%2001-8.pdf
D – Associação entre TOC e Transtorno de Tourette
As evidências sugerem que o TOC e o TT apresentam relações genéticas e patofisiológicas. Nesse sentido, as disfunções dos gânglios da base e dos circuitos cortico-estriatais relacionados podem ser comuns aos dois quadros. Os neurocircuitos anormais são aqueles envolvidos na iniciação, continuação e inibição de ações.
Os casos de TOC sem co-morbidade com tiques apresentam, mais freqüentemente, pensamentos, idéias ou imagens (fenômenos cognitivos) e sintomas somáticos de ansiedade (fenômenos de ansiedade autonômica) precedendo seus comportamentos.
Enquanto que os casos de TOC associado ao TT ou de TT isolado, relatam sensações desconfortáveis, físicas e/ou mentais (fenômenos sensoriais), precedendo os comportamentos repetitivos.
Essas diferenças psicopatológicas têm sido úteis para o clínico poder identificar possíveis subgrupos, que parecem ter respostas diferenciadas aos tratamentos.[9]
Dayane Caroline Sperandio Sales-médica-VIIIa turma-Faculdade de Ciências da Saúde-UFGD
Referências Bibliográficas
[1] GONZALEZ, Christina Hajaj. Transtorno obsessivo-compulsivo. Rev. Bras. Psiquiatr. 1999, vol. 21, pp. 31-34.
[2] GRAEFF, Frederico G. Aspectos neuroquímicos: o papel da serotonina no TOC. Rev. Bras. Psiquiatr. 2001, vol. 23, pp. 35-37.
[3] GRAYBIEL, A. M; RAUCH, S. L. Toward a neurobiology of obsessive-compulsive disorder. Neuron. 2000, vol. 28, n.2, pp. 343-347.
[4] HOUNIE, Ana and PETRIBU, Kátia. Síndrome de Tourette – revisão bibliográfica e relato de casos. Rev. Bras. Psiquiatr. 1999, vol. 21, n.1, pp. 50-63.
[5] KAPLAN and SADOK. Transtornos de ansiedade. Compêndio de psiquiatria. Ciência do comportamento e Psiquiatria Clínica. 9° ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. Cap 16, pp. 630-685.
[6] KAPLAN and SADOK. Transtorno de tique. Compêndio de psiquiatria. Ciência do comportamento e Psiquiatria Clínica. 9° ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. Cap. 46, pp. 1328-1335.
[7] LOUREIRO, Natália Isabel V. et al. Tourette: por dentro da síndrome. Rev. psiquiatr. clín. 2005, vol. 32, n.4, pp. 218-230.
[8] MACHADO, Ângelo B. M. Estrutura e funções dos núcleos da base e do centro branco medular do cárebro. Neuroanatomia funcional. 2° ed. São Paulo: Ateneu, 2003. Cap 26, pp. 249-256.
[9] MERCADANTE, Marcos T. et al . As bases neurobiológicas do transtorno obsessivo-compulsivo e da síndrome de Tourette. J. Pediatr. (Rio J.) 2004, vol. 80, n.2, pp. 35-44.
[10] NEEL, J. L.; STEVENS, V. M.; STEWART, J. E. Obsessive-compulsive disorder: identification, neurobiology, and treatment. J Am Osteopath Assoc. 2002, vol. 102, n.2,pp. 81-86.
Eu tenho este diagnostico….minhas duas avós tiveram parquinsom; e auzainner….não consigo me enquadrar no quadro diagnóstico e possíveis sintomas,. a doença surgiu após estresse e sofrimento do trabalho; dor interna nos ouvidos e púchos a esquerda, queda sem/tontura , usei medicamentos para labirintíte, a aguardo consulta com o neuro. não me considero com toque, ou outras doenças psicosomáticas. Tenho muita perda de memória(brancos) e após pânico moderado como resultado; a preocupação por exercer cargo de chefia e ter tantas responsabilidades…períodos que parecem que falhei,ou não vivi…frases que não completo, extravio coisas , não lembro o que faço, por isso atribuo de brancos, gostaria de seu parecer….
Qual técnica é boa pra trabalhar com pessoas com síndrome tourette,gostaria de conhecer a técnica não a teoria.
Obrigado
Os cientistas devem estudar a cura do toc. E terrível este transtorno.
Bom texto. Para ficar completo, só faltou a gagueira ser incluída, já que a neurobiologia do distúrbio também está profundamente relacionada a disfunções nos gânglios da base. Veja aqui: http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fnhum.2014.00884/full
O Tratamento que se fazia há 10 anos é praticamente o mesmo. As empresas de remédios não devem ter muito interesse em investir na pesquisa deste transtorno. A recaptura da serotonina como matriz da ocorrência dos sintomas não teve até hoje a devida atenção ao ponto de gerar medicamentos que corrijam ou minimizem esta disfunção. É mais fácil vender a fluoxetina e por aí a fora. Terapia cognitivo comportamental ajuda, mas o caráter compulsivo da obsessão vão além do racional. A questão é química mesmo. Ou até cirúrgica quem sabe…Oxalá tenhamos cientistas imbuídos de estudos de ponta mesmo sem o incentivo devido.