Dor na doença de Parkinson-por Jaquelyne Oliveira Silva e Pedro Fonseca Ferreira

Introdução

 

 

Dor é um sintoma muito frequente na Doença de Parkinson (DP). Desde a primeira descrição (1817) por James Parkinson, já se fazia referência à “dor do tipo reumática” ipsilateral à extremidade afetada. Charcot, posteriormente, descreveu diferentes tipos de dor experienciados pelos pacientes com DP.

Os sintomas não motores nos pacientes com a doença de Parkinson são muito frequentes, podendo ser encontrados antes do aparecimento dos primeiros sintomas ou no decorrer do curso da doença, acarretando uma alteração na qualidade de vida e no grau de autonomia do paciente. Em muitos casos, o surgimento de sintomas não-motores são associados ao período off (Witjas et al.  2002).

Em um estudo realizado por D. Santos-García et al. (2011) com 159 portadores de DP, a dor foi o sintoma não-motor mais frequentemente relatado, acometendo 72,3 % dos pacientes. Já Beiske et al (2009) encontrou uma prevalencia de dor  em pacientes com DP de 83%.

 

Classificação e Fisiopatologia da Dor

 

A dor da DP tem ainda origem incerta. Alguns estudiosos acreditam que ela é de origem primária, decorrente de alterações do próprio sistema nervoso central (SNC) subjacentes à própria progressão da doença, outros, por sua vez, defendem que a dor seria um componente secundário da DP, que surgiria como complicação de outros sintomas, como rigidez, discinesias e distonias.

Frequentemente depara-se no cotidiano clínico com pacientes portadores de dores de diferentes tipos, o que reforça a ideia de que a dor na DP tem, na verdade, etiologias diversas.

Muitos autores tentaram classificar e descrever os diferentes tipos de dor e seus mecanismos.

Segundo Ford, existem na DP cinco diferentes tipos de dor. A dor músculo-esquelética está diretamente relacionada com rigidez, deformidades, e causas reumatológicas, surge desde os estágios iniciais da doença, e manifesta-se preferencialmente como dor nas costas, no pescoço, nos ombros e nas pernas, estando presente sobretudo no hemicorpo com maior acometimento motor. Para este tipo de dor, estaria indicado um esquema de tratamento dopaminérgico.

A dor radicular neuropática, por sua vez, apresenta uma distribuição dermatomérica em relação a uma radiculopatia, ou distribuição periférica nos casos de mononeuropatias ou polineuropatias. A causa mais frequente, entretanto, não se associa diretamente à doença de Parkinson, mas seria resultado de compressão radicular; o tratamento indicado nesse caso seria o tratamento clássico para dor neuropática.

 

 

A dor neuropática central apresenta-se como queimação e compressão difusas e não é um tipo de dor específico da DP. Uma das prováveis etiologias seria uma alteração do processamento central da dor como parte do processo neurodegenerativo, em que haveria perda das aferências dopaminérgicas descendentes, resultando da perda de neurônios dopaminérgicos na área tegmental ventral (TVA) e substância nigra (NS). Essa desnervação dopaminérgica acarretaria em uma hipersensibilidade central aos estímulos dolorosos através das conexões entre os gânglios da base e o tálamo. Além disso, a degeneração de células noradrenérgicas do Locus Ceruleus (LC) também altera a inibição descendente da das vias nociceptivas do corno dorsal da medula. Esse tipo de dor apresenta íntima relação com as flutuações motoras, aparecendo, principalmente em situações off.

 

 

A dor distônica é localizada na extremidade onde o paciente apresenta distonia – perna, pescoço e braço. Também apresenta surgimento preferencial em situações off. A terapêutica teria enfoque no controle da distonia – aumentar a estimulação dopaminérgica em situação off. Um tratamento alternativo para casos refratários desse tipo de dor consistiria na aplicação de toxina botulínica.

Nessa classificação ainda foi descrita a dor acatísica, decorrente de acatisia.

 

Outra classificação também bastante difundida foi proposta por Quinn et al. (1986), que divide a dor da DP em quatro tipos:  a dor que precede o diagnóstico da DP; a dor do período off, que é a mais frequente nos pacientes com flutuações motoras e está associada a outros sintomas não-motores, ocorrendo principalmente em pernas, abdôme e região lombar, com predomínio no período da manhã. Esta dor diminui ou é suprimida depois da primeira dose de L-dopa, e por isso, o tratamento consiste em reduzir ou evitar a ocorrência de períodos off. Há também espasmos distônicos dolorosos e ainda a dor de pico de dose, associada às discinesias graves e que melhora quando se fracionam as doses de L–dopa , consequentemente, as discinesias.

 

Diagnóstico

 

O diagnóstico da dor na DP parte da confirmação da relação entre a apresentação dolorosa e a DP. Portanto, nesse sentido, torna-se de importância singular descartar a presença de comorbidades associadas que geram dor.

A importância do estabelecimento de um diagnóstico de dor decorrente da DP reside no fato de que um tratamento pode ser ineficaz e/ou mal indicado quando não há acurácia desse diagnóstico.

Assim, nota-se a necessidade de aplicação de um questionário quanto à dor e a outros sintomas não-motores associados nos pacientes com DP. Dentre os questionários mais utilizados, pode-se citar o Brief Pain inventory (BPI) e o Medical Outcomes Study 36-Item Short Form (SF-36).

A discussão sobre o diagnóstico acurado da dor na DP torna-se bastante importante, quando se percebe que este é um sintoma subdiagnosticado, subvalorizado, sendo sempre muito baixo o percentual de pacientes que recebem tratamento adequado.

Dentre os fatores fundamentais que ajudam a reconhecer que a dor se relaciona à DP são: apresentação da dor ou sua maior intensidade no lado mais afetado pela enfermidade e a melhora ao tratamento dopaminérgico.

Outra importante ferramenta para verificar a relação entre o sintoma e DP é solicitar ao paciente que faça um diário em que anote os períodos de dor e de outros sintomas não-motores, para ver se coincidem com os períodos off.

É necessário realizar em todo paciente com DP e dor uma exploração neurológica geral e minunciosa para descartar outras possíveis patologias.

 

Tratamento farmacológico

 

            A terapêutica da dor na DP deve ser estabelecida segundo o tipo de dor que acomete o paciente. Nos casos de dor associada à DP, comumente utilizam-se L-dopa e agonistas dopaminérgicos, além dos inibidores da monoaminooxidase-B (IMAO-B) e inibidores da catecol-O-metil transferase (ICOMT). Na dor distônica e neuropática central o tratamento de escolha é  a levodopa com taxa de resposta entre 37 e 40% dos casos (Beiske AG et al., 2009). Na dor músculo-esquelética o tratamento também é dopaminérgico, porém com resposta menos satisfatória (apenas 17% dos casos segundo Beiske AG et al., 2009).

Nos casos em que o tratamento dopaminérgico é insuficiente, medicamentos antidepressivos tricíclicos (ADT) podem ser associados (Sandyk R, 1986). Já naqueles casos em que há associação com sintomas sensitivos, fármacos anticonvulsivantes como gabapentina ou pregabalina podem ser implementados (Vela L, 2006). O uso de anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs), analgésicos e opióides pode ser empregado se necessário. E, nos casos refratários, os derivados da morfina podem aliviar a dor num curto prazo, mas com risco acentuar o parkinsonismo e de tolerância.

A fisioterapia, tendo como metas o alongamento muscular, a melhora da rigidez, da postura e do equilíbrio, além do aprendizado de técnicas de relaxamento, pode ter um grande impacto no alívio da dor e na qualidade de vida dos pacientes com a DP. Cabe ressaltar o papel da música durante as atividades físicas sob a forma de dança e durante sessões de relaxamento. O ritmo da música fornece ao cérebro um estímulo externo que possibilita ao paciente romper com a sua inibição motora, de modo que o ritmo guia e liberta os seus movimentos.

 

 

 

 

A música  também faz com que o cérebro libere endorfinas, que são substâncias associadas ao prazer e à inibição da dor. Além disso, a atenção, que é um componente importante na experiência dolorosa, se desloca para o estímulo musical e a atividade a ele associada.

 

Tratamento cirúrgico

Uma importante intervenção cirúrgica que tem sido amplamente utilizada como tentativa de tratamento para a DP é a estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico, que mostrou-se bastante promissora no alívio da dor distônica off (100%), central (92%), radicular neuropática (63%), músculo-esquelética (61%).

Essa melhora poderia ser explicada devido à atenuação dos sintomas motores off (dor distônica off e músculo-esquelética) e pela alteração do processamento da dor nos gânglios basais nos casos de dor central.

 

 

 

Jaquelyne Oliveira Silva e Pedro Fonseca Ferreira-graduandos da XIIa turma do curso de Medicina-UFGD

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Referências

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