Bases Neurobiológicas da Ansiedade – por Ariadne Belavenutti Magrinelli-extraído do livro “Tópicos em Neurociência Clínica”-Elisabete Castelon Konkiewitz-editora UFGD-2009

 

 

 

1. INTRODUÇÃO

1.1 MEDO E ANSIEDADE

O medo é uma resposta adaptativa a situações de perigo, sendo expresso pela resposta de luta-ou-fuga mediada pela divisão simpática do sistema nervoso autônomo. A expressão inapropriada de medo caracteriza os transtornos de ansiedade.2
A ansiedade e o medo estão intimamente relacionados; ambos constituem reações diante de uma situação efetiva. De modo geral, a ansiedade se diferencia do medo pela ausência de um estímulo externo que produz a reação. A ansiedade também tem sido descrita como medo não resolvido. O medo, segundo essa concepção, relaciona-se com reações comportamentais de fuga ou evitação de situações ameaçadoras e, quando essas reações são sufocadas, o medo se transforma em ansiedade.4
A ansiedade e o medo passam a ser reconhecidos como patológicos quando são exagerados, desproporcionais em relação ao estímulo, ou qualitativamente diversos do que se observa como norma naquela faixa etária e interferem com a qualidade de vida, o conforto emocional ou o desempenho diário do indivíduo. Tais reações exageradas ao estímulo ansiogênico se desenvolvem, mais comumente, em indivíduos com uma predisposição neurobiológica herdada.3

1.2 ANSIEDADE PATOLÓGICA

Ansiedade é um sentimento vago e desagradável de medo, apreensão, caracterizado por tensão ou desconforto derivado de antecipação de perigo, de algo desconhecido ou estranho.3 Quando medo e ansiedade são mais constantes e persistentes do que seria razoável nessas circunstâncias, e impedem a vida normal, aí sim existe um distúrbio de ansiedade.4
Os distúrbios da ansiedade ocorrem em qualquer idade, sendo associados a vários sintomas estressantes, como guerra, ameaças corporais, nervosismo, insônia e queixas somáticas.6 Outros fatores de estresse podem ser medicações ou condições médicas gerais, mas o início é geralmente espontâneo.
Clinicamente, é útil considerar tais distúrbios em algumas síndromes diferentes, as quais incluem: (1) transtorno de pânico (TP) e agorafobia, (2) fobias específicas e fobia social, (3) transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), (4) transtorno de ansiedade generalizada (TAG) e (5) transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).7

2. TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

2.1 BASES NEUROBIOLÓGICAS

 

Uma predisposição genética já foi estabelecida para muitos dos transtornos de ansiedade, apesar de os genes específicos ainda não terem sido identificados. Outros transtornos de ansiedade parecem ter suas raízes em eventos estressantes da vida.
O medo é geralmente evocado por um estímulo aversivo, também chamado de estressor, sendo manifestado na resposta de estresse. A relação estímulo-resposta pode ser reforçada pela experiência, mas também pode ser enfraquecida. A característica dos transtornos de ansiedade é a resposta inadequada ao estresse, regulada pelo sistema nervoso.
A resposta ao estresse é a reação coordenada que acontece em função de estímulos aversivos. É caracterizada por comportamento de evitação ou esquiva, aumento da vigilância e do alerta, ativação da divisão simpática do sistema nervoso e liberação de cortisol pelas glândulas adrenais.
O hipotálamo possui um papel central em orquestrar uma resposta humoral, visceromotora e somático-motora apropriada. Esta resposta é regulada pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA). O hormônio cortisol, é liberado pela glândula adrenal em resposta a um aumento nos níveis sanguíneos do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), liberado pela hipófise anterior devido ao estímulo do hormônio liberador de corticotrofina (CRH) do hipotálamo. Os neurônios hipotalâmicos que secretam CRH são regulados pela amígdala e pelo hipocampo. Quando o núcleo central da amígdala é ativado, interfere no eixo HPA e a resposta ao estresse é emitida, sendo que a ativação inapropriada tem sido relacionada com os transtornos de ansiedade. O hipocampo contém receptores para glicocorticóides que são ativados pelo cortisol, e com altos níveis de cortisol circulante, participa da regulação por retroalimentação do eixo HPA, inibindo a liberação de CRH e consequentemente de ACTH e cortisol. A exposição contínua ao cortisol, em períodos de estresse crônico, pode levar à disfunção e à morte dos neurônios hipocampais.2 Assim, o hipocampo começará a apresentar falhas em sua capacidade de controlar a liberação dos hormônios do estresse e de realizar suas funções de rotina. O estresse também influencia a aptidão de induzir a potenciação de longo prazo no hipocampo, o que provavelmente explica o porquê da falha de memória.4 A atividade elevada do córtex pré-frontal também tem sido relatada nos transtornos de ansiedade. Em resumo, a amígdala e o hipocampo regulam o sistema HPA e a resposta ao estresse de uma maneira coordenada, tanto com a hiperatividade da amígdala2, relacionada a memórias inconscientes estabelecidas por mecanismos de condicionamento pelo medo4 quanto com a diminuição de atividade do hipocampo2, o qual participa no armazenamento de memórias conscientes durante uma situação de aprendizado traumático.4

2.2 NEUROTRANSMISSORES

A serotonina 5-HT é uma substância importantíssima no estudo neuroquímico da ansiedade. Tanto o bloqueio de seus receptores, quanto o bloqueio da sua síntese, produzem efeitos ansiolíticos. A 5-HT exerce um duplo papel na regulação da ansiedade – ansiogênico na amígdala e ansiolítico na matéria cinzenta periaquedutal dorsal (MCPD).
A amígdala parece ter a função de avaliar o grau de ameaça para, em seguida, instruir estruturas executivas quanto ao tipo de reação de defesa a ser programado. A MCPD deve ser acionada somente em casos de perigo iminente. Assim sendo, faz sentido que os sistemas neuronais serotoninérgicos inibam a MCPD, enquanto facilitam o processamento de informações relativas à defesa na amígdala. Deste ponto de vista o duplo papel da 5-HT pode ser considerado como tendo um valor adaptativo.1
Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), prolongam a ação da serotonina liberada nos seus receptores, inibindo sua recaptação. O efeito parece se dever a uma adaptação do sistema nervoso aos elevados níveis cerebrais de serotonina, e uma das respostas adaptativas aos ISRSs é um aumento dos receptores para glicocorticóides no hipocampo e conseqüente aumento da retroalimentação positiva dos neurônios CRH no hipotálamo.2
Outro neurotransmissor envolvido nos processos de ansiedade é o GABA (ácido gama-aminobutírico), o principal neurotransmissor inibitório do SNC. Ele está presente em quase todas as regiões do cérebro, embora sua concentração varie conforme a região.
A relação entre o GABA e a ansiedade evidencia-se no fato de que todos os ansiolíticos conhecidos, facilitam sua ação. Seu efeito ansiolítico parece consistir em reduzir o funcionamento de grupos neuronais do sistema límbico, inclusive a amígdala e o hipocampo, responsáveis pela integração de reações de defesa contra ameaças de dano ou perda, ou, ainda, evocadas por situações novas.
Ao se combinar com o receptor, o neurotransmissor GABA altera-lhe a conformação e essa deformação transmite-se ao canal de Cl (Cloro), abrindo-o. Em conseqüência, íons Cl penetram na célula, onde sua concentração é menor que no exterior. Com isso ocorre uma hiperpolarização da membrana pós-sináptica que inibe os disparos do neurônio pós-sináptico por dificultar a despolarização de sua membrana, necessária à geração de impulso nervoso.1
Algumas drogas reduzem a ansiedade agindo na alteração da transmissão sináptica no encéfalo, entre elas os benzodiazepínicos, os quais estimulam a ação do GABA, suprimindo assim a atividade dos circuitos cerebrais utilizados na resposta ao estresse.2
3. TRANSTORNO DE PÂNICO

O transtorno do pânico (TP) caracteriza-se fundamentalmente pela ocorrência repetida, e pelo menos inicialmente inesperada, de crises ou ataques auto-limitados de pânico (episódios intensos de medo e desconforto, com múltiplos sintomas físicos e psíquicos). Tais ataques não necessitam de estímulos desencadeantes diretos específicos, nem resultam de doença física. O curso do transtorno é crônico com altas taxas de recaída, e tem como quadros comórbidos mais freqüentes a agorafobia e depressão.5
Os ataques de pânico aparecem pela primeira vez mais comumente entre a adolescência e o final da quarta década de vida, mas podem iniciar-se depois dos 45 anos. Episódios numa idade mais avançada são geralmente recidivas, quando eventos novos imitam episódios anteriores desencadeados por situações7.
As manifestações clínicas iniciam-se abruptamente e atingem um auge em dez minutos. Apresentam-se como sintomas físicos: palpitações, taquicardia, calafrios ou ondas de calor, parestesias (dormência ou formigamento), falta de ar, tremores, sudorese, dor ou desconforto no peito, sensação de desmaio, tontura, cefaléia, mal-estar abdominal, náuseas e diarréia. Também ocorrem sintomas psiquiátricos: medo de morrer, medo de perder o controle ou enlouquecer, desrealização (sentimentos de irrealidade) ou despersonalização (sentir-se distante da própria pessoa).
A característica essencial do TP é a recorrência de ataques inesperados seguidos por pelo menos 1 mês de receio persistente de ter uma repetição do ataque ou alterações significativas de comportamento relacionadas ao medo de outro ataque. Os ataques podem ser precipitados por situações especiais, como a aproximação de cobras, ou podem não ter desencadeantes e ser espontâneos.
As teorias relativas à patogênese incluem abordagens químicas, genéticas, hormonais, de circuitos, psicodinâmicas e de aprendizado. Evidências extensas indicam que a amígdala desempenha um papel importante nas reações de medo e ansiedade. O hipocampo faz parte da rede neural da ansiedade, participando da consolidação ou da evocação de recordações dolorosas. A desregulação noradrenérgica, com uma atividade excessiva pode ser um fator, com alterações na sensibilidade dos receptores.
Estudos sugerem que os sistemas neurais que envolvem recordações indesejadas são cruciais, porque um processo de esquecimento ativo suprime as memórias dolorosas. Ativações do córtex pré-frontal e do hipocampo direito predizem a magnitude do esquecimento. Os modelos de ansiedade abordam circuitos e não receptores de transmissores específicos.7

4. AGORAFOBIA

A agorafobia caracteriza-se por uma grave ansiedade com respeito a estar em situações das quais parece difícil ou embaraçoso escapar2 em caso de mal-estar ou crise de pânico. O medo de não receber o socorro adequado em caso de necessidade gera uma série de comportamentos de evitação, em geral muito limitantes.5
A ansiedade leva os pacientes a evitar situações percebidas irracionalmente como ameaçadoras, como ficar sozinho fora de casa, em uma multidão, em um carro ou avião, em uma ponte ou em um elevador. A agorafobia em geral é uma condição adversa do transtorno do pânico.2

5. FOBIAS ESPECÍFICAS

Fobia é um temor específico e persistente relacionado a um determinado objeto ou situação, que não seja situação de exposição pública ou medo de ter um ataque de pânico. A exposição evoca uma resposta ansiosa imediata que é excessiva e/ou irracional.7 As fobias específicas são diferenciadas dos medos normais da infância por constituírem uma reação excessiva e desadaptativa, que foge do controle do indivíduo, leva a reações de fuga, é persistente e causa comprometimento no funcionamento da criança.3 Os tipos mais comuns são: medo desencadeado por animais, ambiente natural como tempestades, situacional por medo de voar, e medo de agulhas, de ver sangue ou uma lesão.
A idade de início varia segundo o tipo de fobia. Eventos vitais, incluindo traumas, podem evocar o desenvolvimento de uma fobia. São frequentemente notados familiares com fobias específicas, sendo que o medo não é integralmente prevalente.7
As fobias específicas frequentemente não são tratadas com farmacologia e sim com terapia comportamental. As técnicas utilizadas requerem exposição em grupo ou individual ao estímulo fóbico de maneira a produzir a extinção da reação exagerada de medo. A técnica que tem sido mais empregada é a de dessensibilização progressiva (programa de exposição gradual ao estímulo).3

6. FOBIA SOCIAL

 

A fobia social foi definida como uma condição distinta e se superpõe frequentemente a outras condições diagnósticas como depressão, abuso de drogas, transtorno de pânico e ansiedade generalizada.7 O medo persistente e intenso de situações onde a pessoa julga estar exposta à avaliação de outros, ou se comportar de maneira humilhante ou vergonhosa, caracteriza o diagnóstico de fobia social.

 

 

Em jovens, a ansiedade pode ser expressa por choro, “acessos de raiva” ou afastamento de situações sociais nas quais haja pessoas não familiares.
Crianças com fobia social relatam desconforto em inúmeras situações: falar em sala de aula, comer na cantina próximo a outras crianças, dirigir a palavra a figuras de autoridade como professores e treinadores, além de conversas/brincadeiras com outras crianças. Nessas situações, comumente há a presença de sintomas físicos como: palpitações, tremores, calafrios e calores súbitos, sudorese e náuseas.3
Estudos de gêmeos sugerem que 30% a 40% dos casos são hereditários. Entretanto, não foram definidas variáveis fisiológicas ou anatômicas. A diminuição dos receptores D2 ou do transporte de dopamina pode estar envolvida.7

 

 

 

 

 

 

7. TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO

Experiências traumáticas podem ter um impacto grave e duradouro sobre as pessoas. Um indivíduo que é exposto a um evento traumático como vivenciar, testemunhar ou se defrontar com a morte efetiva ou uma ameaça de morte, uma lesão grave ou ameaça à integridade física da própria pessoa ou de outras pessoas; pode desenvolver uma resposta de intenso medo, impotência ou pavor; e esse evento passa a ser revivido periodicamente como recordações angustiantes recorrentes e invasivas, incluindo imagens e pensamentos; sonhos recorrentes com o evento, sentimento de que esteja ocorrendo novamente ou ter alucinações e flashbacks, intensa angústia psicológica e reatividade fisiológica por ocasião de exposição à condições que se assemelham ao evento.7

O paciente evita estímulos associados ao evento traumático e falar sobre o que aconteceu, pois essa atitude parece perpetuar os sintomas como em geral acontece com todos os transtornos ansiosos3, ou seja, hipervigilância, dificuldade de dormir, explosões de irritabilidade, raiva ou ambas.
O transtorno dos neurocircuitos no TEPT é um enigma; áreas límbicas, paralímbicas e visuais podem estar envolvidas. O achado hormonal mais constante é a supressão aumentada da secreção de cortisol em resposta a doses baixas de dexametasona. O padrão de supressão sugere sensibilidade aumentada do eixo hipotalâmico-hipofisário como feedback negativo aumentado. Entretanto essa resposta pode ser geneticamente determinada, e não uma resposta ao trauma em si, assim esses achados poderiam explicar a vulnerabilidade, e não a ocorrência da doença.7

 

 

8. TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

As pessoas com transtorno de ansiedade generalizada apresentam medo excessivo, preocupações ou sentimentos de pânico exagerados e irracionais a respeito de várias situações. Estão constantemente tensas e dão a impressão de que qualquer situação é ou pode ser provocadora de ansiedade. São indivíduos que estão sempre muito preocupados com o julgamento de terceiros em relação a seu desempenho em diferentes áreas e necessitam exageradamente que lhes renovem a confiança, que os tranqüilizem. Apresentam-se inquietos e nervosos, com dificuldade para relaxar, ficam fatigados facilmente, possuem dificuldade de concentração, irritabilidade e distúrbios do sono, e também apresentam queixas somáticas sem causa aparente e sinais de hiperatividade autonômica (ex. palidez, sudorese, taquipnéia, tensão muscular e vigilância aumentada).
O início deste transtorno costuma ser insidioso, muitas vezes com dificuldade em precisar quando começou e vai se agravando até se tornar intolerável e crônico.3 Anormalidades no volume da amígdala e atividade cortical aumentada são evidências que explicam parte da ativação fácil e da hipervigilância observadas no TAG.

 

 

 

O complexo cerebral receptor do GABA pode ser diferente nesses indivíduos, que também apresentam densidade diminuída dos receptores benzodiazepínicos nas células do sangue periférico. No entanto, outros locais receptores (não-benzodiazepínicos) estão provavelmente envolvidos. Pelo menos dois receptores críticos, especialmente serotonina 1A, receptor do fator de liberação do corticotrofina e alguns subtipos de receptores do GABA parecem ser responsáveis por alguns dos circuitos do medo.7

 

 

 

9. TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são vivenciados como invasivos e inadequados e podem causar ansiedade ou angústia acentuada.7 São temas comuns pensamentos de contaminação com germes ou fluidos corporais, idéias de que se tenha causado mal a alguém, além de impulsos violentos ou sexuais.2
Compulsão são comportamentos repetidos – lavar as mãos ou verificar – ou atos mentais, como contar ou repetir palavras silenciosamente. A pessoa sente-se impelida a executar esses atos em reposta a uma obsessão ou de acordo com algumas regras rígidas. Os comportamentos visam a redução ou a prevenção da angústia ou de um evento temido. Entretanto, esses comportamentos não estão ligados de maneira realista ao que eles visam a neutralizar ou evitar, eles são claramente excessivos. O indivíduo percebe que as obsessões ou compulsões são excessivas e que elas causam angústia por interferir em rotinas, ocupações ou atividades sociais normais.

O TOC é uma condição crônica. Inicia-se geralmente na adolescência ou início da fase adulta, é gradual, com algum recrudescimento e melhora que podem estar relacionados a estresse. Foi sugerida redução na ação do GABA.7

 

Ariadne Belavenutti Magrinelli-médica, graduada pela UFGD-VIIIa turma
11. BIBLIOGRAFIA

1. AFONSO, A; REINAS, C; ROBERTO, E; CAMPOS, E; HENRIQUE, E; ANDRADE, H; VIEGAS, R; SANTOS, S; RESENDE, VC; PIMENTEL-SOUZA, F. Ansiedade (Serotonina e GABA). A loucura e o controle das emoções. Rev. Psicofisiologia, Minas Gerais, v. 1, n. 1 e 2, cap. 5, 1997.

2. BEAR, MF; CONNORS, BW; PARADISO, MA. Transtornos mentais. Neurociências – Desvendando o sistema nervoso. Porto Alegre: Artmed, 2ed, cap 21, p. 675-701, 2006.
3. CASTILLO, ANGL; RECONDO, R; ASBAHR, FR; MANFRO, GG. Transtornos de ansiedade. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v. 22, s. 2, p.20-23, 2000.
4. LE DOUX, J. Onde os desregramentos estão. O Cérebro Emocional: os misteriosos alicerces da vida emocional. Rio de Janeiro: Objetiva, 8ed, cap 8, p. 206-243, 2001.
5. MENDES, R; DIAS, RS; SMAIRA, SI; TORRES AR. Apresentação clínica do transtorno do pânico: um estudo descritivo. Órgão Oficial do Centro de Estudos – Departamento de Psiquiatria – UNIFESP/EPM, v. 33, n. 3, 2000.
6. SCHIFFER, RB. Distúrbios Psiquiátricos na Prática Médica. Tratado de Medicina Interna. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 21ed, vol 2, cap 450, p. 2285-2295, 2001.
7. WHARTIN, RN. Transtornos de Ansiedade. Tratado de Neurologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 11ed, cap 160, p. 1050-1054, 2007.