ANSIEDADE, MEDOS E PREOCUPAÇÕES: TRANSTORNOS DE ANSIEDADE NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA. Elizeth Heldt,  Luciano Isolan, Maria Augusta Mansur e  Rafaela Behs Jarros. In: APRENDIZAGEM, COMPORTAMENTO E EMOÇÕES NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA: UMA VISÃO TRANSDISCIPLINAR. Organização: Elisabete Castelon Konkiewitz. Editora UFGD, Dourados, 2013.

 

Ana é uma menina de 10 anos. Apresenta dores de cabeça e dores abdominais frequentemente. Tais sintomas ocorrem, principalmente, em situações nas quais se sente exposta a um grupo de colegas. Teme e evita escrever no quadro-negro ou apresentar trabalhos escolares na frente dos outros colegas. É extremamente tímida e tem poucos amigos. É descrita como uma aluna esforçada, quieta e que “não dá trabalho”. Tem muita vontade de interagir mais com os colegas, mas não consegue. Sente-se envergonhada e fica permanentemente preocupada com o que vão pensar dela. Comenta que na última vez que foi ler um texto em voz alta sentiu-se extremamente nervosa. “Minha voz não saía e eu queria sumir dali, foi muito ruim… não quero passar por isso de novo”. Os pais referem que a filha é muito querida e obediente em casa. Contam que sempre foi muito inibida e medrosa.

INTRODUÇÃO

A ansiedade é um estado emocional vivenciado com qualidade subjetiva do medo. É uma resposta a situações de perigo ou ameaças reais, como aos estresses e desafios do cotidiano. É caracterizada por apresentar sintomas somáticos, como taquicardia, palpitação, dificuldade respiratória, tremor, calorões, calafrios, tensão muscular, náuseas, dor de cabeça, sudorese etc. Sintomas cognitivos como dificuldade de concentração, pensamento catastrófico, hipervigilância, medo de perder o controle. Sintomas comportamentais como inquietude, isolamento e esquiva. Sintomas emocionais como medo, apreensão, irritabilidade e impaciência, e sintomas perceptivos como despersonalização, desrealização e hiper-reatividade aos estímulos¹.

A ansiedade passa a ser patológica quando se torna uma emoção desagradável e incômoda, que surge sem estímulo externo apropriado ou proporcional para explicá-la, ou seja, quando a intensidade, duração e frequência estão aumentadas e associadas ao prejuízo no desempenho social ou profissional do paciente¹.

Os transtornos de ansiedade estão entre os transtornos psiquiátricos mais prevalentes na infância e adolescência. Estando entre os quadros psiquiátricos mais comuns em crianças e adolescentes, em torno de 15% de jovens entre 6 e 19 anos de idade apresentam história de Transtorno de Ansiedade².

A identificação precoce e o tratamento eficaz desses transtornos nessa faixa etária podem reduzir o impacto da ansiedade no funcionamento social e acadêmico e podem reduzir o desenvolvimento de outros transtornos de ansiedade e de outros transtornos psiquiátricos, como depressão na vida adulta³.

Sintomas de ansiedade são comuns em crianças e adolescentes normais, porém pouco reconhecidos. O diagnóstico diferencial entre preocupações, medos e timidez apropriados ao desenvolvimento normal com um diagnóstico de transtorno de ansiedade deve ser feito levando em conta o quanto de prejuízo que tais sintomas causam no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes na vida do paciente. Crianças muito pequenas, geralmente, apresentam medos de sons altos e medo de estranhos. Crianças pré-escolares costumam apresentar medo de criaturas imaginárias, medo de escuro, medo de danos físicos e algum grau de ansiedade de separação. Crianças em idade escolar, normalmente, têm preocupações acerca de eventos naturais (ex.: tempestades). Crianças mais velhas e adolescentes tipicamente têm preocupações e medos relacionados ao desempenho social e acadêmico, e com questões relacionadas à saúde⁴. Dessa forma, no que tange ao diagnóstico dos transtornos de ansiedade, na infância e adolescência sempre se deve levar em conta as características desenvolvimentais típicas para cada faixa etária.

Crianças e adolescentes com transtornos de ansiedade podem apresentar medo e/ou preocupações excessivas e, normalmente, não reconhecem tais sintomas como irracionais ou exagerados, ao contrário dos adultos. Geralmente, apresentam sintomas somáticos como cefaleia, dispneia e dores de estômago. Ataques de raiva, crises de choro e irritabilidade, frequentemente, ocorrem em crianças com transtornos de ansiedade e podem ser mal interpretados como sendo oposição ou desobediência quando na realidade são manifestações de medo ou esforços para evitar situações desencadeadoras de ansiedade⁵.

Um padrão de comportamento caracterizado por medo excessivo está entre as causas mais comuns de procura por atendimento médico na infância e adolescência⁶. A tendência desses transtornos é ter o início precoce e o curso crônico, causando significativo prejuízo no funcionamento escolar, social e pessoal de seus portadores^7,8, especialmente, pelo fato de que grande parte dos casos não recebe tratamento⁹.

Crianças e adolescentes ansiosos estão mais propensos a se queixarem de dor de cabeça, dor de estômago e dores musculares do que os colegas não ansiosos¹⁰. Aumento na atividade do sistema nervoso autonômico, transpiração, dor abdominal difusa, rubor, distúrbios gastrointestinais e tremor são exemplos de queixas de adolescentes ansiosos¹¹.

Os Transtornos de Ansiedade como um grupo, podem ser subdivididos em: Transtorno de Ansiedade de Separação, Transtorno de Pânico, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno de Ansiedade Social ou Fobia Social, Fobia Específica, Transtorno de Estresse Pós-Traumático e Transtorno Obsessivo-Compulsivo, os quais representam as formas mais prevalentes de psicopatologia em crianças e adolescentes.

 

 Transtorno de Ansiedade de Separação

O Transtorno de Ansiedade de Separação caracteriza-se por um comportamento de ansiedade excessiva desencadeado quando a criança se afasta de casa ou das figuras principais de apego (pais ou seus substitutos), separação esta inadequada ao estágio de desenvolvimento da criança e suficiente para causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, acadêmico ou em outras áreas importantes da vida do paciente. A média de idade de início do transtorno é de 7 anos.

Crianças e adolescentes com Ansiedade de Separação, quando sozinhos, podem experimentar medo persistente de ocorrer um possível dano ou perda de uma figura de apego ou de que algum evento trágico possa separá-los (por algo acontecer à figura de apego ou a si próprio), relutar ou recusar em ir à escola devido a medo de se separar¹², sentir dificuldades em separar-se à noite não querendo dormir sozinho, ter pesadelos envolvendo temas de separação, sintomas físicos recorrentes em situações que envolvem afastamentos (dor abdominal, cefaleia, náuseas, vômitos, palpitações, tonturas e até desmaios) e ansiedade antecipatória^8,13.

Transtorno de Pânico

Em crianças e adolescentes, o Transtorno de Pânico é definido, assim como em adultos, pela ocorrência repetida de ataques de pânico e medo de ter novos ataques. Apresentando ataques de pânico espontâneos, ansiedade antecipatória e evitação fóbica, as crianças e adolescentes podem enfatizar mais os sintomas somáticos ou expressar o pânico como ansiedade de separação aguda. O pico de início é entre 15 e 19 anos, sendo incomum antes da puberdade. Pacientes nessa faixa etária podem ter menor capacidade de avaliar seus sentimentos e suas sensações e podem não associar a ocorrência de sintomas físicos à vivência subjetiva de ansiedade, o que dificulta o diagnóstico¹⁴. Ataques de pânico isolados não são raros nesse período do desenvolvimento, no entanto, apenas os ataques recorrentes que causam prejuízo significativo no desenvolvimento do paciente devem ser sugestivos de Transtorno de Pânico.

 

Transtorno de Ansiedade Generalizada

O Transtorno de Ansiedade Generalizada, em crianças e adolescentes, é caracterizado pela presença de medo ou preocupações excessivas e de difícil controle com sua competência e com a qualidade de seu desempenho em eventos da rotina, mesmo quando não estão sendo avaliados, além de preocupação excessiva com eventos catastróficos e inclui pelo menos um sintoma somático (inquietude, fadiga, tensão muscular, irritabilidade, dificuldades de atenção, insônia) por pelo menos seis meses. Crianças e adolescentes com Transtorno de Ansiedade Generalizada estão mais predispostos do que crianças sem transtornos de ansiedade a relatar dor no peito, sensações estranhas ou irreais, coração disparado, dor de cabeça ou sensação de dor no estômago¹⁵. Apresentam tendência a ser perfeccionistas e inseguros e exigem constante garantia sobre seu desempenho.

Em adolescentes, envolve história de irritabilidade e ansiedade crônicas. As crises podem ser desencadeadas por pressões sociais, mudanças na vida e novas situações ou demandas de desempenho usualmente acadêmicas. Alguns adolescentes podem chegar a agredir familiares durante a expressão explosiva da ansiedade e frustração¹⁶.

O início costuma ser lento e insidioso e os pais têm, muitas vezes, dificuldades em precisar quando começou e relatam que foi agravando-se até se tornar intolerável, ocasião na qual procuram atendimento^17,18. Durante o curso do transtorno, o foco pode mudar de uma preocupação para outra¹⁹.

Transtorno de Ansiedade Social ou Fobia Social

O Transtorno de Ansiedade Social ou Fobia Social caracteriza-se por medo acentuado e persistente de situações sociais ou de desempenho, nas quais a criança ou adolescente pode sentir inibição e timidez exageradas. O medo e a ansiedade são entendidos como parte normal do desenvolvimento da criança, no entanto, o termo fobia não se refere aos medos normais, mas a um medo irracional, invariavelmente patológico e exagerado²⁰. A Fobia Social tem início insidioso em uma fase intermediária da adolescência^12,21, mas há relatos de início em crianças de até oito anos de idade, às vezes emergindo a partir de um histórico de inibição social ou de timidez na infância²².

Crianças e adolescentes com Fobia Social referem um intenso desconforto em uma ampla variedade de situações que, em geral, acontecem diariamente. Esse desconforto é caracterizado por sintomas somáticos de ansiedade, como tremores, sudorese, palpitações, falta de ar, calafrios, ondas de calor. Além disso, a ansiedade pode se manifestar na forma de crises de choro, acessos de raiva, irritabilidade ou imobilidade²³. Devido à ansiedade exagerada diante de situações sociais, esses pacientes são levados a evitá-las, o que impede o desenvolvimento de habilidades sociais, tornando-os pessoas isoladas e solitárias.

Ao contrário dos adultos, as crianças com Fobia Social, em geral, não têm a opção de evitar completamente as situações temidas e podem ser incapazes de identificar a natureza de sua ansiedade⁵, apresentando declínio no rendimento escolar, fobia escolar, déficits em habilidades sociais, baixa autoestima ou esquiva de atividades sociais e de amizades adequadas à idade^24,25. A Fobia Social na infância e adolescência tem sido associada com importantes prejuízos sociais, ocupacionais e familiares, além de predispor ao uso de drogas e ao desenvolvimento de depressão e de outros transtornos de ansiedade na vida adulta^21,26,27,28.

 

Fobia Específica

A Fobia Específica caracteriza-se por um medo excessivo e persistente a um objeto ou situação claramente discerníveis e circunscritos. A exposição ao estímulo fóbico provoca imediata resposta de ansiedade, sendo frequentemente evitado pelas crianças ou adolescentes, que por sua vez reconhecem que seu medo é excessivo e irracional, o que dificilmente ocorre com as crianças⁵.

Geralmente, os medos são dirigidos a animais (ou insetos), ao ambiente natural (tempestades, altura, água) que, normalmente, tem início na infância, a sangue ou injeções ou ferimentos e, por fim, medos situacionais causados por uma situação específica, como andar de transportes coletivos, túneis, pontes, elevadores, aviões, dirigir ou permanecer em locais fechados⁵.

 

 

Transtorno de Estresse Pós-Traumático

No Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), a criança ou adolescente deve, necessariamente, ter passado por uma situação real que impõem ameaça à sua vida ou à sua integridade física, provocando uma resposta de medo, desespero, impotência ou terror.

Quando uma criança é confrontada com uma situação extremamente amedrontadora ou que envolva risco de vida é normal que ela fique mais chorosa e apegada às figuras de vinculação, porém se essa situação traumática for extrema, ela pode evoluir para um quadro sintomático do TEPT caracterizado pela revivência persistente do evento (recordações e sonhos), esquiva de estímulos que lembrem o trauma, responsividade diminuída ao mundo externo e sintomas persistentes de ansiedade e excitação aumentada^5,29.

Transtorno Obsessivo-Compulsivo

 

Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) caracteriza-se pela ocorrência primária de obsessões e/ou compulsões que causem desconforto ou interfiram na vida da pessoa⁵. As obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens mentais recorrentes, intrusivos e desagradáveis, reconhecidos como próprios e causadores de ansiedade, seu conteúdo não faz sentido ou é inapropriado ou absurdo. Os jovens com TOC, frequentemente, tentam suprir, neutralizar ou ignorar os pensamentos obsessivos por meio de compulsões².

As compulsões são comportamentos ou atividades mentais repetitivos que têm como objetivo prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento que muitas vezes acompanha as obsessões ou para evitar algum evento ou situação temida. Geralmente, são realizadas de acordo com determinadas regras ou de forma estereotipada, aparecem como comportamentos repetitivos observáveis (lavar as mãos) ou atos mentais “cobertos” (contagem mental)⁵.

Os sintomas e os critérios diagnósticos do TOC na criança são muito similares ao do adulto, porém existe uma menor ênfase no insight sobre a irracionalidade dos seus sintomas nas crianças. Na infância, encontramos obsessões relacionadas a catástrofes familiares, de acumulação, de contaminação, de preocupações sexuais, somáticas e religiosas; as principais compulsões são de lavagem, repetição, checagem ou verificação, ordem, contagem, de acumulação e de toque³⁰.

 

O TOC na infância é caracterizado por um curso crônico, mas flutuante e apresentando um risco aumentado para uma posterior morbidade psiquiátrica e psicossocial, geralmente associado a significativos danos e dificuldades no funcionamento social, familiar, acadêmico e vocacional. Em casos mais severos, os sintomas do TOC podem interferir na habilidade da criança de iniciar e manter amizades e prejudicar os esforços do adolescente em desenvolver um relacionamento íntimo³¹.

 

Tratamento

Na avaliação de uma criança ou adolescente com queixas de ansiedade é sempre muito importante avaliar o início e o desenvolvimento dos sintomas de ansiedade, a existência de precipitantes para o início dos sintomas, história médica, história na escola, história familiar de ansiedade e de transtornos psiquiátricos, fatores desenvolvimentais, história de tratamentos prévios, dentre outros.

Diversas abordagens podem ser utilizadas no tratamento dos transtornos de ansiedade na infância e adolescência tais como: psicoeducação, psicoterapia cognitivo-comportamental, psicoterapia psicodinâmica, intervenções familiares e intervenções psicofarmacológicas.

Dentre os tratamentos farmacológicos, diversas classes de medicamentos têm sido utilizadas, porém a primeira escolha recai sobre os inibidores da recaptação de serotonina. Tais medicações são originalmente classificadas como antidepressivos e são utilizadas no tratamento da depressão tanto em adultos quanto em crianças e adolescentes.

A TCC, provavelmente, é o tratamento de escolha para os casos de transtornos de ansiedade de leve a moderada intensidade na infância e na adolescência. Em casos mais graves, ou quando não se tem acesso à TCC, a escolha deveria recair sobre o tratamento farmacológico com um ISRS. Em casos muito graves, às vezes, é necessário iniciar a medicação em um primeiro momento e, depois, instituir o tratamento psicoterápico. Outros componentes fundamentais no tratamento são a educação da família e do paciente a respeito da doença, a comunicação regular com a escola e o adequado diagnóstico e tratamento dos transtornos psiquiátricos associados.

Quando não tratados, os transtornos de ansiedade tendem a ter um curso crônico, com persistência dos sintomas na vida adulta. Os transtornos de ansiedade na infância estão associados a maiores taxas de psicopatologia na adolescência e na vida adulta como comorbidade com depressão³² e abuso de substância³³. As consequências na vida adulta podem ser drásticas quando há falta de um tratamento efetivo³⁴. Por isso, fazem-se necessárias intervenções precoces, efetivas e de fácil acesso³⁵.

 

 

Elizeth Heldt-Enfermeira psiquiátrica, professora adjunta da Escola de Enfermagem da UFRGS, mestre e doutora em Psiquiatria pela UFRGS.

Luciano Isolan-Médico psiquiatra, psiquiatra da infância e adolescência, mestre e doutorando em Psiquiatria pela UFRGS.

Maria Augusta Mansur –Psicóloga, especialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental, mestranda em Psiquiatria pela UFRGS.

Rafaela Behs Jarros-Psicóloga, mestranda em Psiquiatria pela UFRGS.

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