Compreendendo o que é epilepsia e o papel da neurocirurgia no seu tratamento-por Leandro Codognoto da Silva e Marcelo Oliveira Coutinho

 

Definição da epilepsia

Trata-se de uma doença crônica caracterizada por crises epilépticas espontâneas e repetidas. Para que o diagnóstico possa ser estabelecido, é preciso que o paciente apresente, pelo menos, duas crises dentro de um ano, sem uma causa externa, como febre, ingestão de álcool,  intoxicação por drogas, ou abstinência. Isto quer dizer que qualquer um de nós pode convulsionar, dependendo das circunstâncias externas a que formos expostos.

Todos nós temos um limiar convulsivo, ou seja, se o estímulo for forte o suficiente, o cérebro de uma pessoa normal pode reagir de forma que milhões de neurônios emitam um sinal, ou seja, se despolarizem, ao mesmo tempo. Este fenômeno é chamado de sincronização e é a base neurofisiológica da crise epiléptica.

Como agir diante de uma crise? Uma abordagem geral:

Mantenha-se calmo e procure acalmar os demais. Ponha algo macio sob a cabeça do paciente. Remova da área objetos perigosos com os quais a pessoa eventualmente possa se ferir. Caso o paciente esteja usando gravata, afrouxe-a. Faça o mesmo com o colarinho da camisa. Deixe seu pescoço livre de qualquer coisa que o incomode. Mexa a cabeça dele para o lado para que a saliva flua e não dificulte a respiração. Fique a seu lado até que sua respiração volte ao normal e ele se levante. Leve-o para casa, caso ele não esteja seguro de onde se encontra. Algumas pessoas ficam confusas após terem sofrido um ataque. Se você tem certeza de que a pessoa sofre de epilepsia e que o ataque não vai durar mais do que poucos minutos, é desnecessário chamar uma ambulância. Caso, porém, o ataque se prolongue indefinidamente, seja seguido por outros, ou a pessoa não volte a si, peça ajuda. Se a pessoa for diabética, estiver grávida, machucar-se ou estiver doente durante o ataque, chame uma ambulância. Não introduza nada em sua boca. Não prenda sua língua com colher ou outro objeto semelhante (não existe perigo algum do paciente engolir a língua). Não tente fazê-lo voltar a si lançando-lhe água ou obrigando-o a tomá-la. Não o agarre na tentativa de mantê-lo quieto.

 

A epilepsia e a escola

Com diagnóstico e tratamento adequados, aproximadamente 80% das crianças terão sua crises controladas com um mínimo de efeitos indesejados. Isso lhes permitirá acesso a uma vida normal. O tempo de crise é infinitamente pequeno em relação ao restante do tempo sem crises, e a criança não deve organizar sua vida ou restringir atividades escolares em função desses momentos críticos. Os pais podem avisar o(s) professor(es) da condição da criança e orientá-los.

A epilepsia geralmente não afeta a inteligência. As dificuldades de aprendizagem podem ocorrer por crises freqüentes e prolongadas ou por efeitos colaterais dos medicamentos, como fadiga, sonolência e diminuição da atenção, ou por comorbidades (déficit de atenção, depressão, ansiedade, etc). Nestes casos o médico deve ser solicitado a avaliar estas diferentes possibilidades .Eventualmente uma pessoa com retardo mental poderá ter epilepsia; isso não significa que a epilepsia seja a causa do retardo mental, mas ambos podem ser conseqüência de um comprometimento cerebral mais amplo.

A criança com epilepsia não deve ficar excluída das aulas de educação física, pois a prática de exercícios ajuda no desenvolvimento do ser humano. Vôlei, futebol, ginástica, corrida e tênis podem ser feitos naturalmente; a natação deve ser praticada sob supervisão. Crianças epilépticas não devem participar de exercícios em barras, não devem andar de bicicleta em ruas movimentadas, subir em árvores, praticar asa delta ou alpinismo.

 

Causas

De acordo com a causa, podemos dividir as epilepsia em três grupos:

1. criptogênicaou idiopática: aqui a causa permanece, apesar de vários exames desconhecida. Não há indícios nem de lesão cerebral, nem de etiologia genética.
2. primária ou genética: há algumas síndromes epilépticas que começam na infância e depois remitem espontaneamente (por exemplo epilepsia benigna da infância com espículas centro-temporais), outras típicas da adolescência (epilepsia mioclônica juvenil) Aqui existe claramente um padrão de herança.
3. secundária: uma lesão cerebral criou um tecido mais facilmente irritável, ou despolarizável, gerando assim um foco irritativo. Exemplos são os TCEs, os AVCs, a neurocisticercose, meningoencefalites, entre outros.

Muitas vezes, a causa é desconhecida ou idiopática, mas pode ter origem em ferimentos sofridos na cabeça, recentemente ou não. Traumas na hora do parto, abusos de álcool e drogas, tumores e outras doenças neurológicas também facilitam o aparecimento da epilepsia.

 

Sintomas e classificação

 

A classificação internacional das epilepsias de 1981 ainda é usada, pois divide as crises de uma forma bastante prática:

• Crises parciais simples: a consciência permanece intacta, pois apenas uma determinada região do cérebro está se despolarizando. Por exemplo, a pessoa pode ter movimentos clônicos (abalos) no braço direito, pois a crise está ocorrendo na área motora do lado esquerdo do seu cérebro. Ela pode observar o que acontece e avisar as pessoas. Muitas vezes a crise progride, “espalhando-se” para outras áreas e inclusive para o outro hemisfério cerebral, neste caso falamos em uma crise parcial simples com generalização secundária.

A crise parcial simples pode ser experienciada pelo paciente como se não fosse em si uma crise, mas apenas um “aviso” da crise “de verdade”. É daí que surgiu o termo “aura”, que em grego significa brisa.

• Crises parciais complexas são crises que, como as parciais simples, iniciam-se em um foco determinado no cérebro, mas espalham-se para outras áreas, causando perturbação da consciência. A pessoa aparenta estar confusa e pode caminhar sem rumo, falar sem coerência, salivar em excesso, morder a língua e realizar automatismos, como puxar a roupa ou virar a cabeça de um lado para outro repetidas vezes. Geralmente indicam que que o foco de despolarização, ou seja, a região do cérebro geradora das crises, está na região temporal. As crises parciais complexas são as crises mais freqüentes do adulto.

 

• Crises generalizadas: aqui ocorre perda de consciência, porque a despolarização, ou sincronização atingiu os dois hemisférios. Há vários subtipos dependendo da manifestação motora:
  • Crises de ausência constituem-se por lapsos de consciência que, em geral, duram de cinco a 15 segundos. O paciente fica olhando para o nada e pode virar os olhos, embora seja capaz de retomar normalmente sua atividade depois do episódio. Essas crises não são tipicamente precedidas por aura e costumam ocorrer na infância, desaparecendo por volta da adolescência.
  • Crises tônico-clônicas são convulsões generalizadas, com perda de consciência, que envolvem duas fases: na fase tônica, o corpo da pessoa torna-se rígido e ela cai. Na fase clônica, as extremidades do corpo podem contrair-se e tremer. A consciência é recuperada aos poucos. Apesar de ser o tipo mais óbvio e aparente de epilepsia, não é o mais comum.

Estado de mal epiléptico:

O Estado de Mal Epiléptico (EME) é definido como uma convulsão de duração acima de 30 minutos ou convulsões repetidas sem que haja recuperação da consciência por um período também de 30 minutos.

Toda crise que durar mais que 5 minutos deve ser tratada como EME.

O diagnóstico de EME sempre é realizado retrospectivamente, ou seja, não se deve esperar que o diagnóstico seja estabelecido para que as condutas terapêuticas sejam iniciadas. Pelo contrário, sabe-se que a mortalidade e a morbidade desta emergência neurológica está relacionada não só com os fatores etiológicos, mas principalmente com a rapidez e eficácia das medidas terapêuticas, seja na manutenção da homeostase cardio-respiratória e metabólica ou no abortamento farmacológico da atividade convulsiva cerebral, através do manejo e tratamento dos fatores precipitantes como através de medicações anticonvulsivantes.

Diagnóstico

 

O diagnóstico da epilepsia é feito pelo histórico, ou seja, a descrição das crises, associado ao eletroencefalograma (EEG).

O EEG é um exame sem nenhum risco, relativamente barato que analisa os traçados gerados pela atividade cerebral de diferentes áreas do cérebro. De acordo com a freqüência, a amplitude e a morfologia das ondas pode-se ter um EEG normal, um EEG com alterações focais, um EEG com alterações generalizadas e um EEG com atividade epileptiforme.

O EEG de uma pessoa com epilepsia pode ser normal, pois no momento do exame ela pode não ter apresentado atividade epileptiforme. É por isso que às vezes ele precisa ser repetido para aumentar as chances de detecção. Por outro lado, uma pessoa normal pode ter um EEG alterado. Isto pode ocorre pelos mais diferentes motivos, por exemplo, é sabido que familiares assintomáticos de pacientes epilépticos podem mostrar atividade epilptiforme. Neste caso, não se faz o diagnóstico de epilepsia, nem se inicia tratamento com anticonvulsivante.

 

 

 

 

O termo disritmia deve ser evitado, pois não é um termo aceito pela comunidade neurológica. Às vezes, ele é usado como um eufemismo devido ao estigma associado à palavra epilepsia. Outras vezes, é usado para designar alterações no EEG, mas, como já exposto acima, alterações no EEG na ausência de sintomas clínicos correspondentes não têm nenhum “peso” para estabelecer qualquer diagnóstico.

O tratamento das epilepsias é um tratamento medicamentoso de longo prazo com anticonvulsivantes. Estes são escolhidos de acordo com o tipo de crise, com a tolerabilidade, custo,etc.

 Neurocirurgia

A neurocirurgia é uma especialidade médica que se encarrega do tratamento de doenças do sistema nervoso central quanto do sistema nervoso periférico. Por exemplo, traumas crânio-encefálicos, lesões raqui-medulares passiveis de abordagem cirúrgica. A neurocirurgia pode ser dividida em grandes áreas de acordo com as doenças que seguem: neurocirurgia geral, neurocirurgia da coluna, neurovascular, neuro-oncologia, neurocirurgia pediátrica, neurocirurgia do idoso, neurocirurgia funcional, nervos periféricos.

Adiantando, é bom salientar que a neurocirurgia é plausível de ser feita quando de vários tratamentos clínicos inoperantes, no caso deste artigo, a neurocirurgia na epilepsia é coerente de ser realizada quando de dois tratamentos farmacológicos, com dosagem máxima permitida ao paciente, sem resultados expressivos e, acima de tudo, quando ela é de origem focal e bem explícita na região cerebral. Após isto, é preciso que o neurocirurgião avalie juntamente com o paciente os riscos e benefícios advindos de uma possível intervenção cirúrgica. Ademais, é preciso mencionar que a Neurocirurgia se expande para vários outros campos, demonstrando sua extrema importância no tratamento de pacientes acometidos por problemas de ordem neurológica. A seguir seguem algumas anomalias que podem ser amenizadas ou solucionadas através da neurocirurgia, a saber: tratar traumatismos cranianos, encefálicos, espinhais e dos nervos periféricos; tumores do encéfalo, hidrocefalia, casos de epilepsia de difícil controle medicamentoso e casos selecionados de Doença de Parkinson.

 

06.01- A Neurocirurgia como tratamento da epilepsia: indicação

A neurocirurgia como tratamento da epilepsia é indicada após uma análise minuciosa de uma série de fatores. Dentre eles podemos destacar: a necessidade de se identificar por meio de exames a área cerebral do paciente responsável pelas crises convulsivas. Tal identificação, como já mencionado no presente artigo, pode ser feita através de exames como a Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética ,Eletroencefalograma, por exemplo. Ainda, é preciso salientar que a neurocirurgia é indicada para pacientes com lesão focal, ou seja, muito bem identificada, a fim de que a intervenção cirúrgica possa ter maior êxito possível e, por conseguinte, oferecer o mínimo de riscos ao paciente. 

 

06.02- A Neurocirurgia no tratamento da Epilepsia: contra-indicação e avaliação

 

A neurocirurgia no tratamento da epilepsia não é indicada no tratamento precoce da doença, sem que antes mesmo sejam realizados exames clínicos e tratamentos com fármacos distintos. Quando das primeiras crises, é preciso realizar exames clínicos e exames neurológicos como o Eletroencefalograma (EEG), Eletroneuromiografia (ENM), Tomografia Computadorizada (TC), Ressonância Magnética (RM), por exemplo, a fim de tentar encontrar a área cerebral responsável pelas crises epilépticas. Tais exames são de suma importância no diagnóstico da epilepsia, assim como na prescrição médica de fármacos. A neurocirurgia é passível de discussão após um determinado tempo de medicação do paciente sem resultados expressivos ou inoperantes. Ainda, é preciso que o paciente tenha tomado no mínimo dois fármacos distintos e com sua dosagem máxima permitida, de acordo com orientação médica. Se após tudo isso não houver resultados no tratamento da epilepsia do paciente, o médico deve expor ao paciente o seu quadro clínico e os benefícios e riscos advindos de uma possível neurocirurgia.

 

 

06.03- A Neurocirurgia como tratamento da epilepsia: riscos

Enfatizando neste momento os riscos, eles se baseiam quase que totalmente na área cerebral afetada. Muitas vezes é inviável uma neurocirurgia no tratamento da epilepsia, haja visto que, por exemplo, tal procedimento cirúrgico poderá trazer ao invés de melhoras, problemas. É preciso que a lesão seja focal, bem explícita e que preferencialmente não ocorra nos dois hemisférios cerebrais. Se a lesão ocorresse, por exemplo, nos dois hemisférios cerebrais, a personalidade do indivíduo poderia ser afetada, áreas importantes do cérebro como a motora, a da linguagem e aprendizado também.

 

06-04. Principais classificações de Neurocirurgia como tratamento da Epilepsia: procedimentos

-Tratamento Ressectivo: consiste na retirada de uma área cortical responsável pela crise epiléptica que é identificada através de exames pré-operatórios.  Ainda, a área responsável pela crise precisa ser focal, ou seja, bem localizada. É inviável que tal área seja, por exemplo, importante na área motora ou de linguagem, visto que uma possível incisão cirúrgica poderia trazer sequelas graves ao paciente. A extensão desta cirurgia varia de paciente para paciente. Neste tipo de tratamento os resultados podem ser bem satisfatórios, podendo atingir uma porcentagem de 85% na cura ou atenuação das crises convulsivas.

 

-Cirurgia da desconexão: este tipo de neurocirurgia consiste na separação dos dois hemisférios cerebrais, por meio da calosotomia. O corpo caloso comunica os dois hemisférios cerebrais. Esta neurocirurgia é direcionada, sobretudo para aqueles pacientes com epilepsia que apresentam quedas súbitas e rápidas.  É importante mencionar que neste método cirúrgico os resultados não são tão expressivos no controle total das crises convulsivas do pacientes, porém em muitas delas há um controle parcial considerável.

 

-Cirurgia de neuromodulação no controle da epilepsia: Consiste na estimulação do nervo vago, por meio de eletrodos de estimulação cortical. Ocorre a modulação da conexão do tálamo com o córtex cerebral, ajudando, assim, no controle da crise epiléptica. Em 20% dos casos a crise é totalmente interrompida; em outros 50% dos casos a crise é parcialmente controlada. Por fim, temos um outro tipo de neurocirurgia que ocorre por meio da estimulação profunda do tálamo. É um tipo de cirurgia mais invasiva, visto que necessita acessar estruturas mais profundas do cérebro. Consiste na implantação de eletrodos na região talâmica bilateral do cérebro a fim de amenizar as descargas elétricas anormais que muitas vezes ocasionam a epilepsia.

07- Conclusão

Após esta análise que permeou o presente artigo, chegamos a algumas conclusões sobre a “Neurocirurgia como tratamento da Epilepsia”. Dentre elas, é preciso mencionar que a neurocirurgia é de suma importância no tratamento de doenças neurológicas, especificamente na epilepsia. Contudo, intervenções cirúrgicas só devem ser realizadas após o uso de dois ou mais medicamentos distintos em sua dosagem máxima permitida; o paciente apresentar corriqueiras crises epilépticas e, claro, haver um consentimento do paciente e de sua família sobre os riscos e benefícios oriundos de uma neurocirurgia. O médico neurocirurgião precisa usar antes disso, outros mecanismos, a saber, por exemplo: exames clínicos como o eletroencefalograma (EEG), tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) para diagnosticar o tipo de epilepsia e a região cerebral afetada. Diante de um destes possíveis exames, tratar o paciente epiléptico com fármacos em sua dosagem máxima permitida, sem impor, é claro, riscos maléficos a sua saúde. Se determinado medicamento escolhido não promover resultados satisfatórios, o médico poderá alterar a medicação e a dosagem do paciente. Se diante de vários usos de medicamentos distintos, os resultados não serem animadores ou irrisórios, passa a se aceitar uma possível cirurgia no tratamento do paciente epiléptico, avaliando uma série de fatores, a saber: indicação, contra-indicação, riscos, avaliação e procedimentos.

Leandro Codognoto da Silva e Marcelo Oliveira Coutinho-acadêmicos do curso de Medicina-FCS/UFGD-XVa turma