NEUROBIOLOGIA DO SONO E PRIVAÇÃO DO SONO EM ACADÊMICOS DE MEDICINA-por Bruno Corrêia Ernandes e Ronaldo Dornelas de Faria Júnior.

RESUMO

 

Dormir é uma necessidade de qualquer ser humano e indispensável à vida. Ao contrário do que se pensava no passado, que o sono é um processo passivo e momento de inatividade cerebral, vias ativas moduladoras induzem ao sono, período em que o cérebro apresenta diversos padrões de atividade (sono de ondas lentas e sono paradoxal). Ele está ligado a vários mecanismos fisiológicos do organismo, como regulação hormonal, imunidade, processamento de informações e memorização, portanto, a privação do sono pode ser extremamente prejudicial. O acadêmico de medicina é um estudante que por muitas vezes encontra dificuldade em conciliar as diversas atividades acadêmicas necessárias à formação e a quantidade de horas necessárias de sono. Isso faz com que muitos sofram perda excessiva de sono, o que leva principalmente a sonolência excessiva (SE). A prevalência de SE entre os acadêmicos de medicina é superior à do restante da população (alguns estudos indicam prevalência de mais de 50% dos acadêmicos) e isso acarreta em déficits em muitas áreas cruciais às atividades médicas, como capacidade de raciocínio, de reter informações, de interpretar dados e resolver um problema, além de alterações imunológicas, hormonais, comportamentais etc. Nesse sentido, é importante a universidade saiba organizar as atividades de modo que o acadêmico possa dormir as quantidades de horas necessárias e o mesmo deve saber se organizar para que a privação excessiva de sono não seja um empecilho a sua formação.

 

 

INTRODUÇÃO

 

O sono é um dos processos fisiológicos do organismo mais importes, ocupa cerca de um terço de toda a vida de um indivíduo e sua manutenção é essencial sobrevivência.

Ao contrário do que se pensava no passado, de que o sono é um processo passivo e um contínuo momento de inatividade cerebral, hoje se sabe que várias vias neurais têm de se ativar para que o indivíduo adormeça, que o sono possui várias fases com suas diferencias e peculiaridades e que há ainda fases em que a atividade cerebral é bem parecida com a atividade da vigília.

A importância do sono é um ponto ainda não totalmente elucidado pelos cientistas, entretanto, sabe-se que se relaciona com diversos processos fisiológicos importantes. Assim, dormir 8 horas diárias é importante para a manutenção do bem estar biológico, físico e mental, e a privação do sono pode levar a sérias consequências.

O acadêmico de medicina, devido ao meio educacional em que está inserido, muitas vezes é submetido à privação do sono. A grande quantidade de atividades a serem cumpridas, ainda diante da essencialidade de aprender com destreza todos os conteúdos, já que objeto de estudo é a própria vida, faz com que o estudante muitas vezes troque sono por mais horas de dedicação aos estudos, levando muitas vezes a prejuízo físico, emocional e até mesmo de aprendizado.

 

FISIOLOGIA DO SONO

 

A compreensão do sono em serem humanos se iniciou a partir dos registros de atividade elétrica do cérebro por meio do eletroencefalograma (EEG) (1). Além disso, são também avaliados os exames de eletro-oculograma (EOG) e eletromiograma (EMG) para a avaliação da movimentação ocular e da atividade muscular, respectivamente.

O sono pode ser dividido em sono de ondas lentas ou sono não REM (NREM) e sono de ondas rápidas, sono paradoxal ou sono REM. O sono NREM é ainda dividido em 4 fases. Todas as fases do são distinguíveis e diferenciadas a partir do EEG, apresentando cada uma um padrão característico.

A vigília é caracterizada por um traçado de dessincronização no EEG (rito β), sendo o EOG e o EMG ativos devido aos movimentos conscientes realizados pelo indivíduo acordado (2). Ao iniciar o sono, entra-se primeiramente na fase 1 do sono NREM, transição entre o sono e a vigília. Essa fase apresenta EEG com menor frequência e voltagem ligeiramente maior (ritmo α) com a presença de ondas de baixa voltagem e frequência (ondas θ), estando o EOG e o EMG mais estáveis.

Em seguida, estabelece-se a fase 2 do sono NREM, em que o EEG permanecia com ondas mais lentas e com voltagem ligeiramente maior, mas com a presença de algumas ondas de alta voltagem (fusos e complexos K). Há crescente sincronização da atividade elétrica cerebral, refletindo decréscimo na atividade cortical de neurônios (1) e ocupa cerca de metade do sono total de uma noite de 8 horas, além da cessação completa da atividade ocular e diminuição do tônus muscular.

Nas fases 3 e 4 o indivíduo está dormindo mais profundamente e acordá-lo se torna mais difícil (2). São caracterizados por ondas de alta voltagem e baixa frequência (ondas δ), que constitui de 20 a 50% da fase 3 do sono e mais de 50% da fase 4, podendo até dominá-la por completo (1). Os movimentos oculares são raros e o tônus muscular diminui progressivamente, ocorrendo ocasionais mudanças de posição corporal.

O sono REM, por sua vez, se caracteriza pela dessincronização cortical no EEG, com presença ocasional de ondas em dente-de-cerra, que auxiliam o reconhecimento desse estágio do sono (1). O EOG apresenta uma intensa movimentação ocular e o EMG, por sua vez, intensa hipotonia muscular. Esse padrão corresponde de 20 a 25% do total do sono e se concentra principalmente na segunda metade da noite.

Assim, que adormece, o indivíduo entra na fase 1 do sono NREM e progride até a fase 4, quando então, retorna até a fase 2 e então entra no sono REM, do qual sai para acordar ou para voltar mais uma vez à fase 2 do sono NREM. É considerado um ciclo de sono a alternância da fase 1 do sono de ondas lentas até o final do sono REM, tendo cada ciclo duração de 90 a 100 minutos . Com o decorrer do sono, entretanto, a duração de cada estágio do sono de ondas lentas e do sono paradoxal aumentam. Ao final do período de sono de, em média, 8 horas, provavelmente o indivíduo acorde espontaneamente durante um período de sono REM e relate um sonho (2).

 

Essa distribuição das fases do soo durante a noite não é homogêneo durante toda a vida. Bebês dormem em média 18 horas por dia, possuindo além disso mais sono REM que o adulto normal (pode chegar a 80% do sono). Já idosos têm período de sono menor que o de um adulto normal, além de uma menor taxa das fazes 3 e 4 do sono NREM, que pode até estar ausente após os 90 anos (2).

 

 

Os sonhos são experiências subjetivas que ocorrem durante o sono, da qual apenas tomamos conhecimento quando acordamos (2). Ele pode estar presente em todas as fases do sono, entretanto é mais comum durante o sono paradoxal. Além disso, os sonhos durante essa fase possuem maior caráter emocional e visual, são ilógicos, surrealistas e são os que nos lembramos ao acordar. Apesar de muito comuns, não se sabe ao certo qual o significado dos sonhos, nem qual sua função.

Os mecanismos que levam o indivíduo a dormir e regulam o sono não são inteiramente elucidadas e ainda há pontos controversos entre os autores. A regulação neurobiológica do sono é múltipla, de forma que várias vias induzem ao sono, o mantém, e promovem a alternância de suas fases.

São importantes para manutenção da vigília vários mecanismos, entre eles, as vias ativadoras histaminérgicas do hipotálamo posterior. Dessa região do hipotálamo, partem neurônios que se projetam para o córtex cerebral e são capazes de manter o padrão dessincronizado do EEG (motivo pelo qual fármacos antistamínicos causam sonolência). Além disso, os neurônios tálamo-corticais possuem canais iônicos especiais em suas membranas, capazes de fazer com que esses neurônios possuam dois padrões de transmissão de impulso, o “modo de transmissão” e o “modo de disparo em salvas”, que ocorrem durante a vigília e durante o sono de ondas lentas, respectivamente. Esses neurônios estão sob modulação de neurônios inibitórios do núcleo reticular do tálamo, que recebem aferências de neurônios aminérgicos do tronco encefálico. Assim, a modulação de modo a manter os neurônios tálamo-corticais em modo de transmissão mantém a vigília, assim como, a regulação para alterná-los para o modo de disparo em salvas promove a sincronização do EEG e o sono de ondas lentas.

O início do sono NREM depende da sincronização do EEG e de ondas de baixa frequência e alta voltagem. Para o desenvolvimento desse padrão é importante então o bloqueio das vias ativadoras histaminérgicas e da modulação dos neurônios tálamo-corticais para o modo de disparo em salvas. Além disso, para a sincronização das ondas é importante também a ativação do sistema modulador colinérgico. Células desse sistema modulador se estendem do tronco encefálico ao prosencéfalo basal e muitas delas são ativadas pela temperatura, explicando a sonolência produzida pela febre (2).

A alteração do sono de ondas lentas para o sono paradoxal é atribuída a principalmente duas vias. A Primeira, o bloqueio dos neurônios moduladores aminérgicos do tronco encefálico, leva à mudança dos neurônios tálamo-corticais mais uma vez ao modo de transmissão, gerando dessincronização do EEG principalmente nas áreas relacionadas ao sistema límbico e ao visual. O segundo, ativação de neurônios colinérgicos da formação reticular pontinha, que mantém o padrão dessincronizado, além de se relacionarem com circuitos descendentes, compostos por neurônios excitatórios e inibitórios, gerando o padrão de atonia muscular característico do sono REM.

Ao final do sono REM, ou são reestabelecidas as vias moduladoras do sono de ondas lentas e o indivíduo volta ao sono NREM ou são ativados neurônios noradrenérgicos do locus ceruleus, que, com aferências ao córtex, tronco encefálico e medula, geram a dessincronização do EEG da vigília e os movimentos corporais característicos do indivíduo ao acordar (2).

 

IMPORTÂNCIA DO SONO

A razão evolutiva pelo qual os seres humanos dormem e qual a importância biológica do sono são pontos que também não possuem elucidação completa entre os pesquisadores. Entretanto, diversas pesquisas foram capazes de relacionar vários processos no organismo com o sono, explicitando, mesmo sem se conhecer exatamente as vias, sua grande importância.

Há relação do sono com a restauração das energias gastas durante a vigília. Apesar de que dormimos de forma geral, as mesmas quantidades após períodos de gastos energéticos diferentes, durante o sono a atividade motora é mais baixa, o fluxo sanguíneo é menor, assim como a frequência respiratória, a temperatura e a taxa metabólica basal. Além disso, durante o sono há maior liberação de somatotrofina, que além de outras funções, influencia o anabolismo.

Além disso, o sono de ondas lendas é relacionado com a manutenção e restauração do sistema imunitário, e o sono paradoxal, com o aumento do fluxo sanguíneo cerebral e com os processos de memória e aprendizagem (1). Isso se dá por pesquisas que mostraram que ratos submetidos a testes de aprendizado durante a vigília apresentaram mais sono REM e o mesmo acontecia com acadêmicos em semana de provas (2).

 

PRIVAÇÃO DE SONO EM ACADÊMICOS DE MEDICINA

 

A privação de sono é um problema cada vez mais comum na sociedade atual. Os compromissos, obrigações, cobranças conciliados a uma extensão do período diurno pela iluminação artificial faz com que a população cada vez mais estenda seu período de atividade e, consequentemente, reduza as horas de sono.

A insônia se caracteriza como um dos principais distúrbios da qualidade de sono. Está intimamente ligada ao tempo para iniciar o sono (denominado latência do sono), fisiologicamente de 15 a 30 minutos e também a fragmentação do mesmo, no qual se encontram episódios de despertares durante a noite.

Quando relacionamos os distúrbios do sono aos estudantes de medicina, é comum encontrarmos problemas relacionados à perda excessiva de sono (consequência da submissão a forte pressão e estresse pela cobrança por alto rendimento), devido à dificuldade que esses estudantes encontram em conciliar as demandas que a faculdade impõe e conseguir dormir as horas necessárias. Sendo assim, é possível observar uma menor quantidade de sono como também à fragmentação do ciclo sono-vigília.

Apesar de não estarem totalmente esclarecidos os mecanismos pelos quais privação do sono compromete diversas funções do organismo, estudos realizados em animais e também em humanos sugerem que a privação do sono desencadeia diversas alterações cognitivas, psicológicas, hormonais e físicas, e consequentemente prejuízos a atividades inerentes e essenciais a vida de um médico, como capacidade de raciocínio, de reter informações, de interpretar dados e resolver um problema.

Dentre as alterações cognitivas, o armazenamento de informações adquiridas durante a vigília foi o mais prejudicado, comprometendo o aprendizado dos acadêmicos de medicina quando mesmo não tem seu tempo de restauração suficiente. No que se refere a alterações psicológicas, as habilidades sociais também foram afetadas. A privação de sono nesse sentido se relaciona com a incapacidade de analisar o ambiente social e reagir de acordo a situação, em caso que o indivíduo apresente sonolência excessiva. Dessa forma, uma das mais importantes aptidões que um médico deve ter, que é analisar seu paciente e o meio externo no qual está inserido, torna-se danificada (6). No que tange às alterações hormonais, é observado o mesmo padrão que nos casos de estresse, tendo um aumento do nível de cortisol quando não há uma boa noite de sono. O cansaço físico também persiste quando há privação de sono.

Estudos demonstram que há um aumento na quantidade de sono REM em estudantes que obtiveram muitas informações durante a vigília (5), relacionando mais uma vez a importância do sono com a consolidação do aprendizado e fixação da memória.

A principal consequência da privação de sono nos estudantes de medicina é a sonolência excessiva (SE), que pode ser definida como a tendência aumentada de dormir, tirar cochilos ou ter ataques de sono em situações inapropriadas, como por exemplo, durante aulas ou estágios.

Na população geral, a SE atinge cerca de 2 a 5% da população (3), mas quando se analisa estudantes de medicina, foi observada uma frequência de 34,3% (4), medindo através da Escala de Sonolência de Epworth (ESE). Essa escala mede de maneira subjetiva a SE atribuindo pontuações a situações tais como dormir em locais públicos ou enquanto lê. Ao final somam-se os pontos e verifica-se em qual classificação o indivíduo se encontra (3).

Um estudo publicado na Revista Brasileira de Educação Médica demonstrou uma média de 6,13h de sono por dia em alunos de medicina – um valor abaixo do recomendado. Observou-se também que os residentes prevalecem com qualidade ruim de sono (21,4%). Já a sonolência excessiva, analisando o mesmo grupo, foi encontrada em 51,5%, um valor muito maior que o da população em geral (7).

 

CONCLUSÃO

 

Portanto verificamos que o sono é essencial para uma melhor qualidade de vida, e no caso dos estudantes de medicina em especial, uma condição para ter-se um bom desempenho. Mas para conciliar as demandas que o curso de medicina apresenta e um bom período de sono de qualidade, é preciso que o acadêmico se planeje para que em semanas de prova o mesmo não sofra da privação do sono. Além disso é necessário evitar o uso excessivo de cafeína e de outros compostos químicos, como anfetaminas, visto que é passível de dependência química e prejuízo à saúde.

 

Bruno Corrêia Ernandes e Ronaldo Dornelas de Faria Júnior: graduandos do curso de Medicina-

FCS-UFGD-XVa turma

 

REFERÊNCIAS

 

1. LENT, Roberto. Neurociência da mente e do comportamento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
2. LENT, Roberto. Cem bilhões de neurônios?: conceitos fundamentais de neurociência, 2 ed. Rio de Janeiro: Atheneu: 2010.
3. Bittencourt LRA, Silva RS, Santos RF, Pires MLN, Mello MT. Excessive daytime sleepness. Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(Supl I):16-21.
4. Ribeiro CRF, Silva YMGP, Oliveira SMC. O impacto da qualidade do sono na formação médica. Rev Soc Bras Clin Med. 2014;12(1):8-14.
5. BaHammam AS, Alassem AM, Alzakri AA, Almeneessier AS, Sharif MM. The relationship between sleep and wake habits and academic performance in medical students: a cross-sectional study. BMC Medical Education. 2012; 12:61.
6. Kloster MC, Perotta B, Junior AH, Paro HBMS, Tempski P. Sonolência diurna e habilidades sociais em estudantes de medicina. Revista Brasileira de Educação Médica. 2013; 37(1):103-109.
7. Cardoso HC ,et al. Avaliação da qualidade do sono em estudantes de medicina. Revista Brasileira de Educação Médica. 2009;33(3):349-355.