TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA-por Elizeth Heldt, Luciano Isolan, Maria Augusta Mansur e Rafaela Behs Jarros. In: APRENDIZAGEM, COMPORTAMENTO E EMOÇÕES NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA: UMA VISÃO TRANSDISCIPLINAR. Organização: Elisabete Castelon Konkiewitz. Editora UFGD, Dourados, 2013.

 Fundamentos teóricos:

 

Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)

 

Os últimos anos têm testemunhado um desenvolvimento vertiginoso da psicoterapia cognitiva. Historicamente, esta abordagem teve como precursora a Terapia Racional-              -Emotiva¹, mas foi Aaron Beck que lhe deu os contornos atuais. Beck percebeu em seus pacientes deprimidos certas características comuns no processamento cognitivo e a relação dessas características com os sintomas por eles apresentados^2,3. Verificou ainda, no conteúdo dos pensamentos de seus pacientes deprimidos, uma tendência para interpretar os acontecimentos de forma negativista. Após muita observação clínica e utilização de testes experimentais, Beck construiu o modelo cognitivo da Depressão^2,4.  A partir de então, foi desenvolvendo um modelo teórico e uma prática correspondente, e submetendo-os a verificações experimentais que as validaram³. A partir do modelo cognitivo da Depressão, foi havendo uma abrangência do modelo cognitivo na compreensão e no tratamento dos transtornos de ansiedade e de personalidade⁴. Na mesma época, as terapias comportamentais também começaram a valorizar progressivamente os aspectos cognitivos, até então negligenciados, levando, mais adiante, ao consequente desenvolvimento de uma abordagem cognitivo-comportamental. A abordagem de Beck, originalmente desenvolvida para o tratamento da Depressão em 1967, é aplicada hoje em uma variedade de transtornos e populações, incluindo transtornos de ansiedade, dependências químicas, transtornos de personalidade, transtornos alimentares, transtorno bipolar, casais e famílias, e crianças e adolescentes, entre outros⁵.

“Há uma forte tendência dessa abordagem se estabelecer como a principal vertente terapêutica, tendo em vista o fato de que a terapia cognitiva também utiliza procedimentos comportamentais, o que faz com que a efetividade desses procedimentos aumente ainda mais e ganhe disseminação crescente” (p.89)³.

A teoria cognitiva baseia-se na teoria da aprendizagem social⁶, a qual parte do pressuposto que o ambiente, as características temperamentais e o comportamento de uma pessoa determinam-se reciprocamente e que o comportamento é um fenômeno dinâmico, em evolução. Os contextos influenciam o comportamento, e este, por sua vez, molda os contextos. Algumas vezes, os contextos ambientais têm uma influência mais poderosa sobre o comportamento de uma pessoa, enquanto em outras, preferências, disposições e características pessoais determinarão o comportamento. A teoria da aprendizagem social, explícita e implicitamente, encoraja os clínicos a examinarem a influência dinâmica mútua entre os indivíduos e o contexto mais amplo em que eles se comportam. Além disso, examina a forma como o comportamento afeta e é afetado pelas circunstâncias atuais⁷. Essa teoria enfatiza ainda que o comportamento adaptativo e mal-adaptativo é aprendido através de interações ativas e passivas com o meio ambiente, particularmente interações sociais. Dessa forma, a TCC postula uma interação recíproca entre eventos ambientais, pensamentos, sentimentos e comportamentos. Cada uma dessas esferas tem um impacto sobre as outras, portanto as intervenções são direcionadas para todas essas áreas⁸.

A TCC com crianças é fundamentalmente semelhante, tanto na teoria quanto na prática, à TCC com adultos. Fundamenta-se na suposição de que o comportamento é adaptativo e de que existe interação entre os pensamentos, sentimentos e comportamentos da pessoa⁹. “A TCC com crianças e adolescentes é promissora no sentido de que reconhece explicitamente a importância das variáveis cognitiva, comportamental, afetiva e socioambiental na etiologia e manutenção de transtornos emocionais” (p.22)⁹.

Fatores biológicos, genéticos, interpessoais e ambientais influenciam-se reciprocamente. De forma similar, parece haver uma gama de fatores interpessoais, cognitivos e sociais que cumprem uma função protetora e diminuem tais riscos. O desafio do terapeuta consiste em tentar compreender a forma pela qual todos esses fatores interagem na mediação do surgimento da psicopatologia na infância⁹. Dessa forma, a TCC utiliza estratégias e sessões estruturadas, bem como intervenções cognitivas e comportamentais para modificar comportamentos, pensamentos e sentimentos. O modelo dá ênfase na influência das contingências e dos modelos presentes no ambiente da criança, simultaneamente enfatiza o aspecto central que o processamento individual da informação e a experiência emocional têm no desenvolvimento e manutenção dos problemas psicológicos¹⁰.

 

·   Infância e adolescência

A literatura sobre saúde mental infantil, ao contrário da literatura sobre tratamento do adulto, é recente e pode ser identificada apenas desde o início do século XX. Apenas no final do século XIX, a adolescência passou a ser vista como um período distinto do desenvolvimento e, somente alguns anos mais tarde, foram propostos os tratamentos psicoterapêuticos para problemas comportamentais e emocionais de crianças e adolescentes⁹.

As primeiras tentativas de aplicação da TCC para jovens focalizavam problemas que incomodavam os adultos, como impulsividade na sala de aula, problemas de comportamento e desatenção, hiperatividade. Somente após alguns anos, o tratamento passou a ser aplicado para os chamados “transtornos internalizados”, como depressão e ansiedade¹¹. Somente a partir do que passaria a ser considerado a “segunda geração” da TCC para crianças e adolescentes, o tratamento passou a ser aplicado para os chamados “transtornos internalizantes” (como depressão e ansiedade). Jovens com depressão e ansiedade, nessa ordem, passaram a constituir o próximo foco. A TCC para ansiedade, inicialmente, era aplicada para fobias específicas, tais como medos noturnos¹².

Mas como podemos saber se uma criança ou adolescente necessita de tratamento?

Quando as respostas comportamentais e emocionais de uma criança ou adolescente não são funcionais, ou seja, são inadequadas, causam sofrimento e prejudicam de forma significativa sua adaptação social e acadêmica, presume-se que estão faltando habilidades comportamentais mais adequadas e/ou que existem conteúdos cognitivos disfuncionais e/ou a capacidade de resolução de problemas está prejudicada⁹. A presença de um distúrbio psicológico pode ser percebida quando um ou mais comportamentos se afastam de uma norma social arbitrária e relativa, porque ocorrem com uma frequência ou intensidade que os adultos significativos de seu meio julgam ser muito alta ou muito baixa¹³. Para determinar se o comportamento de uma criança é problemático, é necessário um entendimento das tarefas do desenvolvimento exigidas com que elas se defrontam. Quando o comportamento da criança desvia-se significativamente das expectativas do desenvolvimento, deve ser procurada ajuda de um profissional para corrigir essas falhas¹⁴. Dessa forma, orientar crianças e suas famílias através desses desvios de desenvolvimento é frequentemente um dos principais focos do tratamento⁷. “A Terapia Cognitivo-Comportamental merece elogios, por sua sensibilidade frente aos aspectos do desenvolvimento das crianças e adolescentes, bem como por sua ênfase em validar a eficácia das intervenções que tiveram origem no modelo” (p.19)⁹. A sensibilidade às questões desenvolvimentais da criança é crucial para o sucesso de um trabalho cognitivo-comportamental com estas⁷.

 

·  O papel da família e dos pais

 

Os pais costumam buscar tratamento para seus filhos frequentemente para pedir orientação sobre como podem ajudá-los a superarem seus problemas ou medos. Os pais são modelos de comportamento muito importantes na vida das crianças. Pais com pensamentos e crenças adaptativos e que estimulam o filho a enfrentar as situações difíceis de uma forma positiva e funcional, ajudam muito na redução dos sintomas de ansiedade deste¹⁵. O contexto interpessoal e social da criança, incluindo pares e familiares, é importante de se considerar no design e desfecho da terapia e devem fazer parte do tratamento¹⁰. Os problemas na relação pais-filhos têm um impacto na apresentação e manutenção do comportamento desadaptativo da criança, portanto, o envolvimento dos pais no tratamento é um componente lógico que não deve ser inimizado⁷.

O elo comum entre todas as estratégias da TCC na infância e adolescência é que estas são baseadas em teorias da aprendizagem. Princípios de condicionamento clássico, condicionamento operante, teoria da aprendizagem cognitiva e teoria da aprendizagem social constituem a base dos procedimentos utilizados no tratamento de diferentes transtornos nessa faixa etária. A ênfase em estratégias de aprendizagem deriva da noção de que a criança que tem seus problemas resolvidos por outros não obterá nenhum benefício ao longo de sua vida. A solução efetiva decorre de esforço e tempo para poder surgir o uso ativo do pensamento¹¹. Por isso a importância de trabalhar com a família e pais, pois estes são o primeiro modelo de aprendizagem da criança.

Realizar psicoterapia infantil é impossível sem se trabalhar com os adultos, pois os problemas das crianças ocorrem muito mais frequentemente fora da terapia do que na sessão. Para modificar o ambiente de uma criança, os pais devem estar associados ao terapeuta. Se os pais e terapeuta não estiverem trabalhando no mesmo “plano de jogo”, a criança receberá sinais confusos e a efetividade da intervenção diminui⁷. Os pais podem ser consultores, colaboradores ou “copacientes” na terapia de seus filhos. Como consultores, eles trazem informações passadas e atuais, além de poderem fornecer diversas respostas importantes durante o tratamento. Como colaboradores, são envolvidos no tratamento de forma a cooperar na sua condução e nas atividades relacionadas a este. Já como “copacientes”, os pais participam do tratamento de seus filhos como em sessões de terapia familiar, bem como em algumas intervenções específicas (como o treinamento de pais) sobre como lidar com a sintomatologia apresentada pelo filho¹¹.

A primeira estratégia de trabalho com os pais na TCC com crianças e adolescentes é a psicoeducação, que é feita através de discussões e leituras sobre o tratamento e sobre desenvolvimento infantil⁷. São dadas oportunidades aos pais para discutirem preocupações sobre seus filhos e prover a eles informações úteis sobre o transtorno ou problema e o tratamento. Além disso, o terapeuta orienta e oferece formas específicas pelas quais os pais podem ajudar as crianças a superarem seus problemas¹⁰. Os problemas apresentados são definidos em termos que podem ser entendidos tanto pela criança quanto pelos pais, proporcionando a ela esperança e senso de controle. O paciente aprende habilidades de automudança: identificar e decidir sobre um comportamento particular a ser alterado; avaliar seu nível atual de funcionamento naquela área e identificar desencadeadores e consequências potenciais de seus comportamentos⁸.

A TCC baseia-se também no uso e contratos verbais ou escritos através dos quais o paciente e seus familiares concordam em tentar certos cursos de ação entre as sessões do tratamento. Baseia-se também na crença de que as atividades da criança fora da sessão são tão importantes quanto as interações na sessão. Portanto, mudanças nos pensamentos, sentimentos e comportamentos são vistas como ocorrendo primariamente na medida em que a criança é capaz de experimentar novas formas de ser e comportar-se em situações da vida real e não simplesmente na sessão. Consequentemente, a TCC envolve confiança excessiva nas tarefas de casa e na prática entre as sessões, na qual o paciente testa as hipóteses levantadas na sessão e treina as habilidades aprendidas. Essas práticas extrassessões permitem que o paciente obtenha informações sobre suas crenças e comportamentos e experimente diferentes formas de se comportar e de interpretar acontecimentos⁸.

Frequentemente, os pais esperam demais ou muito pouco de seus filhos, o que gera conflitos. Muitas das queixas de alguns pais estão relacionadas a expectativas irrealistas, pois eles confundem comportamento desejável com comportamento esperado. Por exemplo, é desejável que irmãos brinquem durante horas sem discutir, entretanto, não é razoável esperar que ajam assim. Quando os pais mantêm expectativas irrealistas, ficarão frustrados por tentar constantemente impô-las e fracassar. Através da avaliação de frequência, da intensidade e da duração do problema, o terapeuta é capaz de discernir se as expectativas parentais são realísticas ou não. Uma das funções do terapeuta é ver o quanto as percepções subjetivas dos pais correspondem aos dados objetivos. Feita essa avaliação, são ensinadas aos pais técnicas para aumentar os comportamentos desejáveis de seus filhos, ensinando-os, dessa forma, a cativá-los, comportando-se adequadamente. Pelo fato de muitos pais queixarem-se que passam uma grande quantidade de tempo dizendo a seus filhos o que fazer e o que não fazer, também podem ser ensinadas aos pais estratégias mais efetivas para dar instruções, aumentando a taxa de obediência das crianças. O comportamento das crianças é intencional para obter consequências positivas ou para evitar situações indesejáveis, por isso noções de reforçamento e punição e quando utilizá-los, devem ser passadas aos pais⁷.   

 

 Indicações e contraindicações da TCC

A busca de evidências para a eficácia da TCC é um trabalho voltado, desde o início, para testar suas aplicações através de ensaios clínicos¹⁶. As terapias cognitivas e comportamentais são, de longe, as psicoterapias sobre as quais se realizou o maior número de avaliações¹⁹. Adicionalmente, a TCC defende a avaliação contínua de um transtorno ou problema para determinar a efetividade do tratamento e para permitir modificações de estratégias de tratamento⁸.

A TCC mostrou-se eficaz para crianças com desajustes sociais e comportamentais, com efeitos considerados de moderados a grandes, sendo mais intensos para os pré-                 -adolescentes (11 a 13 anos) do que para os mais jovens¹⁹. Atualmente, os transtornos de ansiedade constituem um foco central para avaliação da eficácia da TCC em crianças e adolescentes. Vários estudos contribuem para a determinação de que a TCC seja um tratamento comprovado empiricamente para a ansiedade em jovens²⁰.

A quantidade crescente de trabalhos que mostram a eficácia da TCC constitui uma explicação para o fato de essa abordagem ser considerada a que mais obteve popularidade nos últimos 20 anos⁴.

Existem estudos controlados randomizados sobre os efeitos da TCC com crianças. Os resultados são geralmente positivos e sugerem que a TCC é efetiva em uma variedade de problemas, especialmente dos transtornos internalizantes, entre os quais: ansiedade generalizada, depressão, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de estresse pós-               -traumático, fobia social e fobias específicas. As evidências favoráveis ao uso da TCC no tratamento de transtornos externalizantes (como TDAH e transtorno de conduta, por exemplo) são mais frágeis²¹.

“A TCC foi a primeira abordagem psicoterápica a considerar os problemas comportamentais e emocionais em jovens, baseando-se em uma teoria avaliada segundo metodologias criteriosas” (p.731)¹¹.

Tratamento

 

Poucas crianças vêm para a terapia por conta própria. Elas são trazidas para tratamento em geral, pelos pais ou responsáveis, devido a problemas que elas podem ou não admitir que têm. Além disso, frequentemente as crianças são encaminhadas para terapia porque suas dificuldades psicológicas criam problemas em algum sistema, geralmente na família ou escola⁷.

As crianças raramente iniciam ou terminam o tratamento. Podem gostar da terapia e fazer progressos significativos, contudo, por várias razões, seus pais ou responsáveis é que encerram o tratamento. Em outros casos, as crianças podem até temer ou evitar o processo terapêutico, mas circunstâncias externas (como por exemplo, determinação judicial, exigência da escola etc.) podem forçá-las a fazer. Em nenhum caso, a criança controla o processo⁷.

O foco da TCC com crianças e adolescentes está no tratamento no interior de seu ambiente natural, seja este a família, escola ou grupo de iguais¹⁴. Portanto, sem considerar essas questões, o terapeuta fica “voando as cegas”. O envolvimento da família e escola é crucial para o início, manutenção e a generalização bem-sucedida de ganhos terapêuticos⁷.

Crianças e seus pais precisam de algum nível de consenso em relação aos problemas a serem tratados na terapia. Geralmente, os pais ou professores são os que identificam primeiro os problemas da criança. Mas é preciso conseguir a participação da criança a fim de estabelecer um acordo sobre o problema a ser trabalhado. Prosseguir com o tratamento antes que os objetivos sejam cooperativamente definidos levará a bloqueios no processo terapêutico⁷.

Uma vez que reconhecemos a existência de diferentes fatores determinantes dos transtornos psicológicos, é correto que antes de se processar a intervenção terapêutica, deve-    -se proceder cuidadosamente com a intervenção avaliativa. A razão da avaliação comportamental é obter uma apreciação concreta de tais determinantes, de modo a possibilitar a programação de uma estratégia de mudança, bem como dar condições de se promover a avaliação da efetividade da intervenção¹³. Além disso, uma cuidadosa avaliação nos indica os fatores que contribuem para as dificuldades comportamentais e emocionais da criança ou adolescente⁹. Essa avaliação deve incluir entrevistas para coleta de informações junto aos pais e professores, observações sobre o comportamento da criança ou adolescente e seus respectivos sintomas fisiológicos e cognitivos, além da avaliação familiar¹².

Para iniciar o tratamento, é necessário um bom diagnóstico, o qual inclui uma ampla avaliação com informações de fontes diversas, como a família, a escola e caso haja outros profissionais que atendam a criança ou adolescente (por exemplo, pediatra, fonoaudiólogo). Além de diversificar as fontes, também é importante verificar os métodos, os quais abrangem entrevista com os pais, observação do paciente na sessão, em casa e na escola, desenhos, textos, redações, aplicação de inventários e escalas e monitoramento das atividades diárias²². Considerando-se que o meio onde a criança ou adolescente estão inseridos é tão importante na concepção comportamental de distúrbio psicológico, pode-se antecipar que a intervenção será tanto mais efetiva quanto maior for a alteração nos elementos negativos que atuam sobre estes (familiares, institucionais etc). Consequentemente, a família e/ou escola apoiando o trabalho do psicólogo, além da intervenção ser mais eficaz, poderá também ser mais efetiva, isto é, alcançar mudanças mais duradouras¹³.

Educar o paciente e seus pais ou responsáveis sobre o modelo de tratamento é um passo fundamental para desmistificar o processo terapêutico e incentivar uma atitude colaborativa com o tratamento. Precisa-se descrever o processo de forma simples e compreensível para ambos⁷.

A seguir, inicia-se com as intervenções determinadas a aumentar as habilidades comportamentais na correção de cognições disfuncionais. As técnicas utilizadas são muito semelhantes às da TCC com adultos, no entanto são adaptadas de forma que sejam proporcionais à idade e habilidades da criança, para que ela possa beneficiar-se dessas técnicas⁹. “A forma como crianças e adolescentes interpretam suas experiências molda profundamente seu funcionamento emocional” (p.15). Sua visão é o foco principal do tratamento. Identificar sentimentos e pensamentos é uma tarefa de automonitoramento fundamental na TCC, sendo um dos primeiros passos a seguir. Os adolescentes apresentam mais facilidade na identificação de sentimentos do que as crianças pequenas, devido a sua maturidade emocional. O terapeuta deve ensinar a considerar suas emoções e seu diálogo interno, portanto, essa prática tem de ser tornada envolvente a fim de que as crianças e adolescentes aprendam a prestar atenção nos seus sentimentos e pensamentos⁷.

Embora a TCC deva ser adaptada para adequar-se as características individuais das crianças e adolescentes, vários princípios originalmente estabelecidos através do trabalho com adultos ainda se aplicam.

A estrutura da sessão pode ser flexivelmente aplicada com crianças, e tem um formato de “contenção” para elas, pois fornece uma estrutura organizada para a expressão e a modulação de seus pensamentos e sentimentos. “Aumentar o senso de controle da criança e diminuir seu senso de imprevisibilidade pode levar a um maior envolvimento e participação no tratamento” (p.48)⁷.

Como na TCC com adultos, o terapeuta aborda o paciente em uma atitude de “empirismo colaborativo”, ou seja, orienta a criança ou adolescente em direção a resolução independente de seus problemas, ao invés de fornecer soluções “prontas”. Juntos, eles vão encontrar estratégias para que o paciente consiga lidar com suas dificuldades⁹. O aspecto colaborativo da TCC é baseado no pressuposto de que as pessoas aprendem a mudar seus pensamentos mais facilmente se a razão para a mudança partir de si próprio, não do terapeuta¹⁷. Mantendo-se em uma postura de curiosidade, o terapeuta modela e promove o pensamento flexível, que leva a examinar o problema de muitos ângulos. Terapeuta e paciente são verdadeiros parceiros na jornada terapêutica, mas, colaboração não significa igualdade. Explica-se para a criança ou adolescente o relacionamento terapêutico em termos de um “trabalho de equipe”. Esta abordagem colaborativa, além de oferecer oportunidades de participação, também estimula a responsabilidade⁷.

A TCC com crianças baseia-se em uma abordagem empírica, de “aqui agora”. Visto que as crianças são orientadas à ação, elas aprendem com facilidade fazendo. A ação na terapia é estimulante, pois a motivação das crianças aumentará quando elas estiverem se divertindo⁷. Quanto mais as crianças estão envolvidas e comprometidas com o processo, menos a terapia parece um trabalho. O reforço é uma parte fundamental desse trabalho. As crianças são reforçadas a arrumar seus brinquedos na sala de terapia, completar a tarefa de casa, revelar seus pensamentos e sentimentos, e assim por diante. As recompensas comunicam expectativas e correspondem a funções de motivação, atenção e retenção⁶, ou seja, envolvem as crianças, dirigem-nas ao que é importante e ensinam a elas o que devem lembrar⁷.   

A tarefa de casa é um elemento central nas TCCs, e no caso das crianças e adolescentes pode parecer fácil, mas é uma atividade exigente para o terapeuta, pois ela deve ser habilmente planejada para envolver a criança ou o adolescente, deve estar associada com a queixa atual e deve ter claro seu objetivo terapêutico. Uma boa tarefa de casa fundamenta o que foi trabalhado na sessão. Além disso, deve ser desenvolvida colaborativamente, pois se torna “propriedade” do paciente, aumentado, dessa forma, o nível de responsabilidade e a possibilidade de aderência deste. Finalmente, o uso bem-sucedido da tarefa de casa requer um foco terapêutico claro, pois se o terapeuta não for claro na explicação da tarefa para a criança, ela fatalmente ficará confusa e as chances de não realização aumentam enormemente. Ainda, se o terapeuta considerar a tarefa de casa difícil ou tediosa, o paciente a verá da mesma maneira⁷.

Técnicas cognitivas e comportamentais

A TCC efetiva envolve construir habilidades, e isso somente é conseguido pelo treinamento^16-18. Ao trabalhar com crianças, é fundamental ter sempre em mente seu nível de desenvolvimento cognitivo. A capacidade de entendimento do modelo cognitivo e o emprego de técnicas variam conforme o nível de desenvolvimento da criança. As técnicas comportamentais são usadas em maior número com crianças pequenas, que ainda não adquiriram ferramentas cognitivas suficientes²².

Visto que a TCC com crianças baseia-se em capacidades verbais e cognitivas, deve-se considerar cuidadosamente as idades das crianças, bem como suas habilidades sociocognitivas e adaptar o nível de intervenção a estas variáveis. Crianças menores tendem a se beneficiar de técnicas cognitivas simples, como a autoinstrução e intervenções comportamentais, enquanto adolescentes provavelmente se beneficiarão de técnicas mais sofisticadas, que exigem análises mais racionais⁷. A idade, embora importante, é uma variável não específica, portanto devemos permanecer conscientes das capacidades cognitivas, como linguagem, capacidade de tomada de perspectiva, capacidade de raciocínio e habilidades de regulação verbal. Quando as exigências da tarefa terapêutica excedem as capacidades sociocognitivas da criança, elas podem equivocadamente parecer esquivas, resistentes e até incompetentes. Tarefas terapêuticas simples e significativas, sensíveis ao nível de desenvolvimento, envolvem com sucesso na TCC inclusive crianças pequenas. Portanto, as variáveis sociocognitivas dirigem quais, como e quando os procedimentos cognitivo-comportamentais serão utilizados. A capacidade da linguagem influenciará o quanto as crianças se beneficiarão de intervenções verbais diretas. Com as que possuem menos fluência verbal, é interessante utilizar desenhos, fantoches, trabalho manual, jogos e outros meios que exigem menos mediação verbal. Ler e contar histórias também são meios interessantes. Além disso, filmes, música e programas de televisão poderiam facilitar uma mediação verbal. “Adaptar as tarefas que estejam à altura da capacidade de linguagem das crianças é um desafio clínico crucial” (p.19)⁷.

As técnicas utilizadas em cada intervenção devem ser determinadas com base na formulação do caso²¹. Aplicar técnicas cognitivas e comportamentais na ausência de uma conceitualização do caso é um dos principais erros clínicos¹⁶, pois técnicas desincorporadas da teoria fracassam².   

É possível e desejável combinar as estratégias cognitivas às estratégias de manejo das contingências comportamentais⁹.

A técnica cognitivo-comportamental deve ser adaptada a cada criança ou adolescente, individualmente, por meio do empirismo e da descoberta guiada⁷. O “empirismo colaborativo” refere-se à abordagem baseada em dados. As crenças do paciente são vistas como hipóteses a serem testadas, em que os pensamentos são avaliados por meio de um processo empírico no qual a criança e o terapeuta atuam como “detetives”, examinando várias pistas e possibilidades. O processo de descoberta guiada tem objetivo questionar os pensamentos automáticos e crenças do paciente. Em vez de coagir o paciente a pensar o que está pensando, o terapeuta emprega a descoberta guiada para encorajá-lo a criar explicações mais adaptativas e funcionais. A descoberta guiada requer muita paciência e habilidade por parte do terapeuta, permitindo que as crianças e adolescentes construam novas avaliações para si mesmos. A descoberta guiada e o empirismo colaborativo estimulam uma atmosfera de curiosidade compartilhada entre terapeuta e a criança¹⁷.

As técnicas mais comumente utilizadas no tratamento de crianças e adolescentes são:

 

Treinamento de relaxamento

É uma técnica comportamental possível de ser aplicada a uma variedade de problemas. Recomenda-se que as sessões de relaxamento com crianças sejam breves e incluam apenas alguns grupos musculares^7,23,24. Essa técnica ensina a tensionar e relaxar vários grupos musculares, focalizando nas sensações decorrentes da tensão corporal e utilizando essas sensações como dicas para relaxar. Os exercícios de relaxamento devem ser dados como tarefas de casa para que o paciente pratique duas vezes ao dia¹¹.

Os padrões de fala do terapeuta devem ser suaves, melódicos, afetivos e com um ritmo mais lento do que o convencional. Além disso, sugerem que de 5 a 10 segundos de tensão sejam seguidos de 20 segundos de relaxamento muscular, diferentemente do que é aplicado em adultos. O teor dos roteiros de relaxamento deve adequar-se ao nível de desenvolvimento da criança²⁵.

 

Dessensibilização sistemática

 

Trata-se de um procedimento contracondicionante usado para diminuir medos e ansiedades, envolvendo a combinação de estímulos geradores de ansiedade com um agente contracondicionante (tipicamente o relaxamento)⁷. A Dessensibilização Sistemática foi desenvolvida por Joseph Wolpe no final dos anos 40, a partir do procedimento de relaxamento muscular progressivo de Jacobson.

A técnica consiste basicamente de 4 elementos:

• Treino em técnicas de relaxamento;
• Elaboração de uma escala de ansiedade subjetiva (Escala SUDS);
• Planejamento e exposição gradual ao(s) evento(s) que elicia(m) respostas de ansiedade e/ou esquiva;
• Pareamento dos eventos eliciadores de ansiedade com o relaxamento.

 

Essa técnica pode ser desenvolvida por imaginação ou pela exposição ao vivo do evento eliciador da ansiedade²⁶. Para conduzir uma Dessensibilização Sistemática, hierarquias de ansiedade devem ser desenvolvidas. Através do relato do paciente, os grupos de estímulos geradores de ansiedade devem ser organizados em ordem hierárquica. Feito isso, o procedimento começa com o medo mais baixo da hierarquia. O paciente é instruído a relaxar e imaginar uma cena agradável. Então, é apresentado (ao vivo ou por imaginação) o primeiro item da hierarquia. Se o paciente experimentar ansiedade, é instruído a parar de imaginar a situação geradora de ansiedade e retornar à cena agradável. À medida que o paciente obtiver domínio sobre a cena, ela dá um passo acima na hierarquia, até que o nível mais alto do medo seja atenuado⁷.

 

Treino de habilidades sociais

O treino de habilidades sociais se adere a um enfoque comportamental de aquisição da resposta, ou seja, concentra-se na aprendizagem de um novo repertório de respostas. Essa técnica pode ser definida como uma tentativa direta e sistemática de ensinar estratégias e habilidades interpessoais ao paciente, com a intenção de melhorar sua competência interpessoal e individual em tipos específicos de situações socais²⁷.

Várias áreas podem ser abrangidas através dessa técnica. Por exemplo, formas de fazer amigos, iniciar e manter uma conversa, manejar a agressividade, lidar com provocações, dar e receber cumprimentos, pedir ajuda, entre outras. Primeiro, a habilidade específica é ensinada a criança ou adolescente mediante instrução direta. A seguir, inicia-se a prática gradual, pois o ensaio facilita a aplicação, o que frequentemente envolve uma representação de papel. Então, o paciente recebe feedback do terapeuta a fim de corrigir os erros ou manter a habilidade. Por último, o paciente experimenta a habilidade aprendida e treinada em contexto do mundo real, com ou sem acompanhamento do terapeuta⁷.

 

Role play

O Role play ou Ensaio Comportamental é uma técnica utilizada em diferentes situações para ensinar comportamentos por meio de treinamentos. Através dessa técnica, instalam-se novos comportamentos ou aperfeiçoam-se habilidades interpessoais que ajudam o paciente a melhorar sua qualidade de vida e suas limitações devidas aos déficits em seus repertórios comportamentais. É uma das principais técnicas utilizadas para o desenvolvimento da assertividade. É um tipo de representação teatral na qual se simulam situações da vida do paciente em que ele apresenta algum grau de dificuldade²⁶.

Trata-se de uma técnica que facilita o treino de habilidades sociais e evoca pensamentos e sentimentos importantes. Deve-se tentar que as representações sejam as mais realistas possíveis e, a fim de obtermos informações sobre os personagens que serão representados, deve-se fazer perguntas específicas a criança e ao adolescente. O terapeuta deve pedir exemplos de coisas que as pessoas em determinada situação poderiam dizer as formas como reagem, jeitos de agir etc.⁷. O terapeuta pode desempenhar o papel do paciente ou de outra pessoa significativa no contexto, realizando assim, uma modelagem. Esse procedimento pode ser repetido diversas vezes com alternância dos papéis representados por cada um²⁶.

 

Controle de contingência

Contingências representam a relação entre comportamento e suas consequências. Nessa técnica, é especificado o tipo de recompensas que dependem de ocorrências específicas de respostas comportamentais particulares. Comportamentos novos e mais adaptativos são estimulados pelo oferecimento de recompensas por seu surgimento, enquanto comportamentos problemáticos são diminuídos pela remoção ou não ocorrência desses reforçadores⁷. O principal objetivo dessa técnica é maximizar o elogio e a atenção recebidos pela criança ou adolescente por apresentar comportamentos positivos e novas habilidades e minimizá-los quando eles apresentarem comportamentos disfuncionais. Os pais podem realizar essa técnica ao reforçarem, por exemplo:

• Novas habilidades ou comportamentos por parte da criança;
• Comportamentos de enfrentamento ou de independência;

• Sinais de que a criança está lidando com seus problemas ao invés de evitá-los;
• Cada passo sucessivo que aproxima a criança de seu objetivo geral²¹.

 

Previsão de prazer / previsão de ansiedade

Na previsão de prazer, a criança ou adolescente planeja um atividade e prevê quanta satisfação obterá com ela. Após a atividade, avalia quanto divertimento na verdade experimentou. Visto que o paciente deprimido subestima o quanto de divertimento terá, comparar os níveis de prazer melhores que o esperado é um teste para suas previsões negativas.

A previsão de ansiedade é bastante semelhante. Crianças e adolescentes ansiosos superestimam seus níveis de sofrimento, esperando que as circunstâncias sejam mais estressantes do que realmente são. Portanto, o paciente é convidado a prever seu nível de ansiedade em determinada situação, realizar a tarefa e então avaliar sua ansiedade real. Essa técnica simples, porém efetiva, leva o paciente a ver que suas previsões frequentemente aumentam o potencial estressante de uma situação⁷.

 

Questionamento socrático

Por meio do processo socrático, a criança ou adolescente é encorajado a explorar seu conhecimento anterior e capacitado a descobrir novas informações que podem ajudá-lo a reavaliar seus pensamentos. Durante esse processo, o terapeuta incentiva o paciente a suspender suas ideias pré-concebidas e a manter uma mente aberta, conforme eles testam e avaliam a exatidão de suas crenças e suposições. As cognições do paciente, portanto, são vistas como hipóteses que estão abertas à validação empírica, e não como fatos estabelecidos. Perguntas são cuidadosamente enunciadas, guiando o paciente e mantendo a discussão focada, até que ele avalie e reaprecie seus pensamentos e chegue às próprias conclusões²¹.

 

Resolução de problemas

A resolução de problemas ensina a criança ou adolescente a lidar com uma situação ansiogênica como um problema a ser resolvido e não como algo incontrolável e sem saída. Trata-se de tornar disponível uma variedade de respostas efetivas para lidar com uma situação problemática²⁸. Essa técnica consiste de 5 passos básicos. O passo 1 envolve a identificação do problema em termos específicos e concretos. No passo 2, o paciente é ensinado a gerar soluções possíveis para lidar com o problema. No passo 3, é feita uma avaliação de todas as opções levantadas. Aqui, paciente e terapeuta avaliam cuidadosamente as consequências de cada opção. No passo 4, ambos escolhem a melhor solução e planejam a implementação desta. Enfim, o passo 5 é a colocação em prática da solução escolhida, avaliação dos resultados obtidos e recompensa da experimentação bem-sucedida. Caso não dê certo, são discutidas as modificações necessárias e colocam-se as soluções em prática novamente. Como a resolução de um problema pode se tornar uma tarefa abstrata, tudo deve ser registrado no papel, de modo a concretizar o procedimento⁷.

 

Manejo de recompensas

O manejo de recompensas é utilizado em cada aproximação/enfrentamento que o paciente faz de uma situação ansiogênica ou que apresente alguma dificuldade. Essa aproximação é seguida de uma recompensa, associando-se, dessa forma, uma experiência agradável à vivência do medo. Isso também promove a desconfirmação da consequência negativa esperada e facilita uma maior aderência do paciente ao tratamento, o que leva a um aumento na frequência de aproximações em direção aos estímulos temidos¹¹.

 

Autoinstrução

O foco dessa técnica é substituir pensamentos mal-adaptativos por pensamentos adaptativos e produtivos. A criança ou adolescente é instruído a desenvolver novas orientações ou regras para seu próprio comportamento que a ajudará a passar por situações estressantes.

O objetivo dessa técnica é construir padrões de fala interior que estimulem comportamentos mais adaptativos. Idealmente, a autoinstrução envolve um pensamento tranquilizador, porém estratégico para o enfrentamento da situação (por exemplo, “eu sei que não será fácil, mas eu treinei um jeito de me afastar desta briga. Apenas preciso permanecer controlado”)⁷.

 

Exposição 

A exposição ao objeto ou à situação temida é considerada a intervenção mais eficaz nos transtornos de ansiedade¹¹, mas também pode ser utilizada em qualquer circunstância terapêutica que o paciente precise aplicar determinadas habilidades⁷.

Da mesma forma que no tratamento com adultos, a exposição com crianças ou adolescentes deve seguir uma hierarquia de sintomas, iniciando das situações menos ansiogênicas, seguidas das mais temidas. Antes da exposição deve-se fazer, junto com o paciente, o mapeamento de toda sintomatologia ansiosa e somente depois de hierarquizada as situações, parte-se para a exposição. Recomenda-se também que a exposição in vivo só seja realizada depois que o paciente tenha aprendido a reconhecer e controlar sua ansiedade¹¹.

Na exposição, o paciente enfrenta o estímulo aversivo, suporta a excitação afetiva, ensaia habilidades de enfrentamento e ganha autoconfiança. A exposição promove a experiência de sentimentos negativos. Quando o paciente enfrenta a situação que teme, as qualidades temíveis dessa situação são atenuadas e sua flexibilidade comportamental é aumentada.

É importante ressaltar que não devemos terminar a exposição até que a ansiedade diminua pelo menos 50%. Retirar o paciente da exposição antes de haver uma diminuição da ansiedade pode sensibilizá-lo contraprodutivamente à ansiedade. Por último, é indicada a exposição repetida, devendo ser praticada nas sessões e também entre as sessões. Pais, professores e responsáveis devem ser educados sobre a natureza da exposição e treinados para incentivar os esforços da criança ou adolescente⁷.

 

Economia de fichas

Trata-se de um sistema de reforçamento no qual se administram “fichas” como reforço imediato e que, posteriormente, serão trocadas por reforços mais valiosos.

Essa técnica aplica-se em pessoas cujos comportamentos são considerados disfuncionais ou desadaptativos para elas mesmas e/ou para os demais e consiste em especificar como deveriam ser modificados esses comportamentos através do emprego adequado do manejo das contingência²⁷. Os componentes necessários para a técnica são:

 

• Definição clara e concreta dos comportamentos a serem reforçados e/ou modificados;
• Escolha da forma de troca (algum símbolo ou objeto ao qual chamamos de ficha);
• Providência dos reforçadores a serem adquiridos com essas fichas.

 

A ficha deve ser um símbolo ou objeto que pode ser entregue imediatamente à criança ou ao adolescente. A ficha é considerada um reforçador condicionado ou secundário, pois por si mesma não é um reforçador, mas se torna reforçador por ser associada a uma variedade de eventos que o são.

 

O paciente precisa ter voz na escolha dos reforçadores e na elaboração das regras que determinam como ganhar as fichas. É importante que os comportamentos visados, os quais gerarão as fichas, sejam especificados em um contrato claro e operacional, evitando qualquer ambiguidade. Como comportamento-alvo é preciso selecionar somente o qual pode ser objetivamente definido e mensurado. Os bens que o paciente vai adquirir com as fichas não devem incluir coisas que são naturalmente acessíveis a ele. O fim da técnica deve ser bem planejado. A aprovação espontânea que deve acompanhar a emissão das fichas ao paciente se torna eficaz como reforçador e pode manter o comportamento no futuro. Os profissionais devem promover reforços naturais que irão tomar o lugar das fichas, assim as consequências naturais dos novos comportamentos são destacadas e valorizadas. Essa técnica é possível de ser aplicada até com crianças muito pequenas²⁶.

 

 

Elizeth Heldt – Enfermeira psiquiátrica, professora adjunta da Escola de Enfermagem da UFRGS, mestre e doutora em Psiquiatria pela UFRGS.

Luciano Isolan – Médico psiquiatra, psiquiatra da infância e adolescência, mestre e doutorando em Psiquiatria pela UFRGS.

Maria Augusta Mansur – Psicóloga, especialista em Psicoterapia Cognitivo-comportamental, mestranda em Psiquiatria pela UFRGS.

Rafaela Behs Jarros – Psicóloga, mestranda em Psiquiatria pela UFRGS.

 

 

REFERÊNCIAS

 

 

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