PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E DA ADOLESCÊNCIA: GENE, CÉREBRO, AMBIENTE E INDIVIDUALIDADE-por Elisabete Castelon Konkiewitz, Paulo Estevão Andrade. In: Caminhos da Neuroeducação. Organização: Gláucio Aranha & Alfred Sholl-Franco. Ed. Ciências e Cognição, Rio de Janeiro, 2012.

1-. Introdução

 

 

Estima-se que por volta de 12% das crianças em idade escolar no Brasil apresentem algum problema de saúde mental, os quais abrangem desde os transtornos de aprendizagem, como a dislexia e a discalculia, os transtornos de ansiedade, os transtornos disruptivos, como o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH-com prevalência de 3-7%), o transtorno desafiador opositivo (TDO) e o transtorno de conduta (TC), os transtornos do humor, como a depressão e o transtorno de humor bipolar, até os transtornos globais do desenvolvimento e os transtornos psicóticos, apenas para citar os mais frequentes (KESSLER et al.,  2005; POLANCZIK et al., 2007; RAVENS-SIEBERER et al.,  2008; FAVARELLI et al., 2009).

 

A relevância deste tema não pode ser suficientemente enfatizada. Estudos mostram que o baixo desempenho escolar e as alterações de comportamento são origem de grande sofrimento psíquico e má qualidade de vida para a criança (STEVANATTO et al.,  2003), fonte de conflitos intra-familiares (SUKHODOLSKY et al.,  2005; SCHENKEL et al.,  2008) e aumentam o risco de diversos problemas de saúde mental, sociais e até mesmo legais na vida futura (GAU et al., 2001; OSTRANDER et al.,  2006; MANNUZZA et al.,  2008; COLMAN et al., 2009).

 

Por outro lado, para a sociedade o baixo nível de escolarização e profissionalização da população é uma barreira ao seu desenvolvimento econômico, social e político.

Conclui-se assim que este é um tema que afeta e deve preocupar a todos, merecendo a união de esforços e recursos de diferentes estratos sociais e profissionais na busca de respostas e soluções.

Além da relevância justificada pela sua alta freqüência e dramáticas repercussões, este tema também representa um desafio pela complexidade da sua natureza. O aprendizado e o comportamento, a cognição e a emoção são funções dinâmicas que se acompanham e se influenciam reciprocamente, necessitando de abordagem conjunta. Esta, por sua vez, exige uma forma de trabalho ainda pouco praticada nos nossos dias: a transdisciplinaridade (PORTO e ALMEIDA, 2002).

O crescimento exponencial do saber em diferentes áreas levou a uma tendência justificada à superespecialização, uma vez que o domínio profissional de um determinado conteúdo teórico, método, instrumento, ou tecnologia exige uma formação cada vez mais longa e específica. Por outro lado, esta mesma tendência levou ao afunilamento e à fragmentação do conhecimento, o que representa um empecilho, por dificultar a transposição e a apropriação de saberes de uma área pela outra. A linguagem obviamente acompanhou esta direção com o surgimento de jargões e terminologias cada vez mais herméticas, criando-se, ao invés de pontes de comunicação, ilhas de difícil acesso.

A transdisciplinaridade propõe o caminho inverso, o que implica na formação de um novo perfil profissional, ou seja, de um pesquisador e/ou prestador de serviços que, por um lado, tenha uma formação específica, mas, por outro lado, também seja capaz de interagir e cooperar com profissionais de outras áreas, agregando, combinando e aplicando saberes adquiridos.

Os transtornos de aprendizado e comportamento desafiam a Neurociência a explicar as bases neurobiológicas da cognição e da emoção, necessitam de que a Psiquiatria, a Neurologia e a Psicologia aprimorem seus métodos diagnósticos e desenvolvam terapias com eficácia e segurança comprovadas cientificamente, mas também instigam a Educação a testar cientificamente os diferentes métodos de ensino e sua adequação para crianças com diversos perfis cognitivos e comportamentais. Os profissionais da Educação precisam estar capacitados a realizarem uma interpretação crítica das possibilidades e limitações da aplicação do conhecimento médico, psicológico e neurocientífico em sua área.

Este capítulo almeja contribuir, ainda que muito modestamente, para a construção de pontes de cooperação transdisciplinar, apresentando algumas considerações sobre o diagnóstico psiquiátrico na infância e na adolescência, com suas limitações e desafios e em seguida um breve recorte sobre novos modelos de compreensão da origem dos transtornos mentais, os quais propõem a integração entre os aspectos neurobiológicos, genéticos, psicológicos e sociais. 

 

2-Diagnóstico em Psiquiatria da Infância e da Adolescência: limitações e desafios 

Ao se usar o termo “transtorno”, atribui-se ao comportamento, ou desempenho observados o caráter de doença psiquiátrica, sendo esta genuinamente primária, ou reativa; episódica, ou contínua; temporária, ou duradoura. Esta atribuição, apesar de sua fundamentação científica, apresenta, na prática diária, importantes limitações e pode induzir a um estreitamento da perspectiva sobre a situação-problema e ao enfoque insuficiente dos aspectos familiares, educacionais, sociais e políticos que também a originam e sustentam.

Dentro da Medicina, a Psiquiatria é uma das áreas que vem apresentando, desde a segunda metade do século passado, os maiores avanços, em especial com o desenvolvimento de tratamentos farmacológicos que mudaram radicalmente a história natural de muitas doenças, assim como com o esforço de padronização de instrumentos de avaliação e de definição de critérios diagnósticos, a qual possibilitou a incorporação pela Psiquiatria da metodologia científica de pesquisa utilizada em outras áreas da Medicina, permitindo a sua universalização.

 

(continuação da página não apresentada. Texto na íntegra no livro Neuroeducação ,disponível para compra em: http://cienciasecognicao.mercadoshops.com.br/)

 

 

3-Psiquiatria do desenvolvimento: um novo paradigma de compreensão da causalidade dos transtornos mentais. 

 

Os primeiros anos de vida têm recebido um enfoque científico cada vez maior como um período importante no desenvolvimento, durante o qual substratos para a saúde emocional são formados (SHONKOFF & PHILLIPS, 2000).

Alterações sutis de comportamento e/ou de desenvolvimento na infância podem indicar um risco aumentado para o desenvolvimento de determinados problemas de saúde mental no adulto. Sendo assim, nas últimas décadas houve um aumento de interesse em estudos prospectivos populacionais com acompanhamento longitudinal de longo prazo (WELHAM et al., 2009). Acompanhando as várias etapas desenvolvimentais, a intenção é identificar e compreender a interação dinâmica entre os fatores de risco ambientais e a vulnerabilidade individual no surgimento das doenças psiquiátricas, assim como reconhecer sintomas pré-clínicos, ou seja, aqueles que já poderiam ser vistos como um prenúncio da doença manifesta, para que possam ser avaliadas medidas de intervenção precoce e prevenção. Por exemplo, o estudo de Dunedin, Nova Zelândia, que investigou longitudinalmente uma coorte de nascimentos de 1972-73, incluindo 1037 pessoas mostrou que 75% dos adultos com transtornos psiquiátricos tinham tido na infância um transtorno psiquiátrico diagnosticável (KIM-COHEN et al., 2003).

 

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4-Neuroplasticidade e períodos críticos: janelas de oportunidade, mas também de vulnerabilidade 

Neuroplasticidade designa a capacidade de reestruturação do sistema nervoso em resposta a estímulos (BERARDI et al., 2000). Trata-se de uma formidável capacidade de adaptação que explica muito da individualidade e de como literalmente carregamos conosco a nossa história e as nossas experiências prévias.

A neuroplasticidade é uma característica de todas as fases da vida, porém se mostra mais marcante durante o desenvolvimento, ou seja, na infância e na adolescência. Existe uma pré-programação determinada geneticamente, que estabelece a citoarquitetura e as conexões básicas entre as células neuronais, mas ocorrem refinamentos e reestruturações contínuas de acordo com as experiências vividas desde o período pré-natal (WANG et al., 2010).

 

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5-Epigenética: o gene respondendo ao ambiente

 

Uma questão intrigante na neurobiologia é como os neurônios se diferenciam e assumem funções distintas apesar de terem todos o mesmo código genético e se originarem da mesma célula embrionária. Guiados por estímulos do meio extracelular, os neurônios migram para áreas determinadas, passam a expressar determinadas proteínas, assumem um formato específico e criam conexões, construindo a arquitetura cerebral. Isto significa que a expressão dos genes é estímulo-dependente. Denominam-se mecanismos epigenéticos as alterações ambientais que modificam a expressão dos genes sem modificar a sua estrutura, ou seja, a sequência de DNA permanece a mesma, mas determinados genes podem ser silenciados, ou ativados. A programação epigenética funciona assim como um portão controlador para o neurodesenvolvimento, governando processos de neuroplasticidade, memória, aprendizado e emoções (MURGATROYD e SPENGLER, 2011).

A regulação epigenética da expressão gênica permite a integração de sinais intrínsecos e sinais ambientais no genoma, facilitando assim a adaptação do organismo às mudanças do meio, adicionando maior plasticidade ao genoma.

O epigenoma constitui o maquinário molecular que controla a ascessibilidade aos genes, de modo que genes ascessíveis são expressos e os inascessíveis são silenciados.

 

 

As histonas são marcadores genéticos conhecidos, sendo moléculas que controlam a

conformação espacial da longa fita de dupla-hélice de DNA e o seu grau de empacotamento. Em dependência do seu estado bioquímico, as histonas podem “abrir”, ou “fechar” uma parte da fita, tornando o gene nela contido exposto à leitura e ativo, ou encoberto e silenciado. Por sua vez, as histonas são modeladas por enzimas, cuja atividade depende das condições ambientais (MURGATROYD e SPENGLER, 2011).

Mudanças epigenéticas são estáveis e duradouras, podendo até ser transmitidas entre gerações (MEANEY & SZYF, 2005). Se ocorrerem durante a janela de um período crítico, podem recalibrar sistemas biológicos e influenciar a resposta a eventos subseqüentes, ou seja, a experiência fica incorporada em nível molecular, explicando como experiências precoces deixam “marcas” e criam suscetibilidade a eventuais doenças futuras, tanto somáticas, quanto psiquiátricas, ainda que o “gatilho” inicial seja parte de um passado remoto. (DUDLEY et al., 2011). Todavia, nada é estático. Os mecanismos epigenéticos ocorrem durante toda a vida e não apenas nas fases iniciais do desenvolvimento e há indícios de que, apesar de estáveis, podem ser alterados (BROWN et al., 2008).

 

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6- Trajetórias individuais nas interações gene-ambiente: vulnerabilidade e resiliência

A psicopatologia do desenvolvimento entende que a doença mental emerge quando as exigências progressivas sobre a organização dos sistemas biológicos e psicológicos acabam por esgotar os recursos de adaptação eficaz do indivíduo frente a experiências de adversidade e stress (GUNNAR e VAZQUEZ, 2006). Este processo dependerá da interação dinâmica entre fatores de risco e fatores protetores individuais, que influenciarão as respostas de adaptação.

A psiquiatria moderna tem se empenhado na procura de genes de vulnerabilidade. No entanto, não se pôde estabelecer até o momento uma relação direta entre um determinado gene e uma determinada patologia psiquiátrica. Por outro lado, as evidências sugerem que os genes se associam a respostas mal adaptativas apenas sob determinadas condições ambientais. O controle genético da sensibilidade ao ambiente é denominado interação gene-ambiente. Por exemplo, indivíduos que possuem uma determinada variante do gene da enzima monoaminooxidase (MAO), que degrada o neurotransmissor dopamina, quando expostos a maus tratos durante a infância, têm um risco maior de desenvolver transtorno de personalidade anti-social na vida adulta em comparação aos indivíduos que possuem outra variante do mesmo gene (CASPI et al., 2002)  Já uma determinada variante do gene que codifica o transportador de serotonina na fenda sináptica predispõe à depressão após exposição a situações de stress (CASPI et al., 2003). Sendo assim, de acordo com o modelo diátese-stress, os genes não atuariam de forma determinista, mas sim probabilística, com algumas pessoas apresentando um risco maior para doenças específicas diante de adversidades específicas devido à sua constituição genética, enquanto outras estariam menos suscetíveis por possuírem outra versão do gene em questão.

 

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• Elisabete Castelon Konkiewitz é médica especialista em Neurologia e em Psiquiatria, é doutora em Neurologia pela Technische Universität München e professora associada da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Grande Dourados. E-mail para contato: ecastelon@hotmail.com

 

• Paulo Estevão Andrade – professor de Neurociência Cognitiva e Pedagogia Musical da Fundação para o Desenvolvimento do Ensino, Pesquisa e Extensão (FUNDEPE) da Faculdade de Filosofia e Ciências da UNESP de Marília. Atualmente, desenvolve trabalhos sobre “Neurocognição Musical” e “Música e Emoções” em parceria com a Universidade de Londres e “Música, Linguagem e Dislexia” com a Universidade de Harvard. E-mail para contato: paulo_sustain@yahoo.com

 

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