EPIDEMIOLOGIA DA INFECÇÃO PELO HIV NO BRASIL E DÉFICIT NEUROCOGNITIVO ASSOCIADO AO HIV- por Renata Nasser, Letícia Ferreira Oliveira e Sara Moraes Peixoto

1. Introdução

A temática do HIV e da AIDS consiste em um dos grandes problemas da Saúde Pública atualmente no Brasil. A AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) ou Síndrome da Imunodeficiência Adquirida é uma síndrome que se manifesta em indivíduos infectados pelo vírus HIV (sigla proveniente do inglês que significa Vírus da Imunodeficiência Humana). Este retrovírus ataca o sistema imunológico (defesa do nosso organismo) atingindo principalmente os linfócitos T CD4+ e facilitando por sua vez a infecção por doenças oportunistas.

 

• Histórico

O vírus HIV surge a partir do vírus da imunodeficiência dos símios (SIV), um vírus bem similar que infectava chimpanzés no sul de Camarões. O SIV foi transmitido para seres humanos sofrendo mutações e transformando-se no HIV. Alguns casos de AIDS apareceram na capital da República Democrática do Congo na década de 30, no entanto como eram raros e os sintomas de AIDS não eram específicos entre indivíduos, apenas 50 anos depois o HIV foi identificado.

Os primeiros casos surgiram por volta de 1978 nos EUA, Haiti e África Central. Já o primeiro caso no Brasil foi registrado quatro anos depois, em São Paulo: ano em que também ficou conhecido o fator de possível transmissão por contato sexual, uso de drogas ou exposição a sangue e derivados. Sendo assim, foi realizada a adoção temporária do nome “Doença dos 5H”, representando os homossexuais, hemofílicos, haitianos, heroinômanos (usuários de heroína injetável) e hookers (nome em inglês dado às profissionais do sexo). De 1983 a 1985, foi estruturado o primeiro programa de controle da AIDS no Brasil (o Programa da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo), surgiu o primeiro teste sorológico: ELISA e foi fundada a primeira ONG do Brasil “Grupo de Apoio à Prevenção à AIDS” (GAPA).

Em 1993 inicia-se a notificação da AIDS no Sistema Nacional de Notificação de Doenças (SINAN) e o Brasil passa a produzir o AZT que um ano depois mostrou eficácia na prevenção da transmissão vertical. Em 1995, foi aprovada nos EUA uma nova classe de drogas contra o HIV, os inibidores de protease que prejudicam a multiplicação do vírus no organismo. Estudos revelam que a combinação de drogas reduz a progressão da infecção, e que o tratamento instituído precocemente faz com que o risco de transmissão e aquisição do HIV diminuísse significativamente. No entanto, o custo do tratamento estava em torno de 10 mil a 15 mil dólares por ano.¹

O Programa Nacional de DST e AIDS lança em 1996 o primeiro consenso em terapia antirretroviral, ano em que leis possibilitam o recebimento de medicação gratuita para tratamento da AIDS com disponibilização do AZT venoso na rede pública. Dessa forma houve queda das taxas de mortalidade por AIDS, diferenciada por regiões. A epidemiologia desde então evoluiu no sentido de que a infecção foi aumentando entre as mulheres, dirigindo-se para os municípios do interior dos estados brasileiros e aumentando significativamente na população de baixa escolaridade e de baixa renda.

No fim do século XX, o número de remédios disponibilizados aumenta e mortalidade dos pacientes cai em 50% com melhoria na qualidade de vida dos portadores do HIV. Acordo das Nações Unidas com cinco grandes companhias farmacêuticas diminui o preço dos remédios usados no tratamento da AIDS para os países em desenvolvimento. Em duas décadas (1980 – 2001), o total de casos de AIDS acumulados no Brasil era de 220.000 pessoas.

A inauguração da primeira fábrica estatal de preservativos do Brasil e a primeira do mundo a utilizar látex de seringal nativo em 2008 faz com que no ano seguinte haja recorde de distribuição de preservativos. Algo impactante também foi que na mesma época houve a conclusão do processo de nacionalização de um teste diagnóstico que permitiu detectar a presença do HIV em apenas 15 minutos.

Uma parceria inédita dos governos do Brasil e da África do Sul é firmada em 2010 objetivando a distribuição de camisinhas e fôlderes sobre prevenção da AIDS e outras DST durante a Copa do Mundo. Dois anos depois foi decidido ampliar o uso precoce de antirretrovirais para portadores do HIV com uma quantidade de células CD4 igual ou menor que 350células/mm³.

No ano de 2013 foram realizados grandes avanços para manejo da AIDS. Primeiramente foi instituída no nosso país a política de tratar para prevenir a transmissão, de modo que um novo protocolo passa a prescrever o tratamento com antirretrovirais para qualquer fase da doença. Ademais, foi anunciado teste rápido através do fluido oral para venda em farmácia e aplicação do teste por ONGs em populações mais susceptíveis à infecção pelo HIV.

 

• Epidemiologia

A epidemia de AIDS no Brasil e no mundo vem apresentando mudanças significativas. Isto se deve não apenas às terapias antirretrovirais que tiveram um impacto muito grande na contenção da progressão acelerada da doença, mas também devido a medidas profiláticas para evitar transmissão vertical, controle rigoroso em bancos de sangue, informações sobre o HIV e a importância da relação sexual protegida, além da distribuição gratuita de preservativos.

Um panorama geral da situação no Brasil pode ser fornecido segundo estimativas realizadas pelo Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais. Este último, criado em 1986 e ligado à Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, tornou-se referência mundial no tratamento e atenção à AIDS e outras doenças sexualmente transmissíveis. Dados de 1980 a junho de 2013 indicam que existem cerca de 700 mil casos notificados de pessoas que vivem com HIV/AIDS no país com um índice de 36 mil casos novos por ano.

 

• Sexo

No período de 1980 a 2013, a maior prevalência foi observada em indivíduos do sexo masculino numa proporção de 64,9% para 35,1% de mulheres. (2,3,4), isto considerando os dados notificados no Sinan, declarados no SIM e registrados no Siscel/Siclom. Desde o princípio, a razão de sexos tem apresentado variações graduais ao longo do tempo, sendo que em 2005 apresentou seu menor valor: 1,4 casos em homens para cada caso em mulheres com tendência a aumento. Em 2012, a taxa de detecção de casos de AIDS foi de 26,1 homens para cada 100.000 habitantes e de 14,5 em mulheres, com uma razão de sexos de 1,9.

 

• Populações de Risco

Conforme estatísticas evidencia-se uma concentração da epidemia do HIV no Brasil em populações em situação de maior vulnerabilidade como usuários de drogas (UD), profissionais do sexo (PS) e homens que fazem sexo com outros homens (HSH). (1,2,3,4). A título de ilustração, estimam-se taxas de prevalência de HIV de 5,9% entre UD, de 10,5% entre HSH e de 4,9% entre PS.

 

• Regiões do Brasil

Dados nacionais indicam um aumento de aproximadamente 2% na taxa de detecção de casos de AIDS nos últimos anos no Brasil como um todo, contudo há diferenças significativas entre as macrorregiões do país. A região Sudeste comporta mais da metade dos casos registrados no país entre 1980 e 2013 com uma porcentagem de 55,2%. É seguida pela região Sul com 20% dos casos, Região Nordeste com 13,9%, Região Centro-Oeste com 5,8% e, por fim, pela Região Norte com 5,1% dos casos registrados neste período. Apesar da maior proporção em casos absolutos, estudos indicam uma diminuição de 18,6% na taxa de detecção dos casos de AIDS na região Sudeste e de 0,3% na região Sul. Nas demais regiões observa-se um aumento significativo na detecção dos casos, sendo de 92,7% na Região Norte, 62,6% no Nordeste e 6,0% na Centro-Oeste.

 

• Perfil Socioeconômico 

A Epidemiologia da AIDS no Brasil possui um direcionamento que reflete a sua associação da doença com as desigualdades sociais. Desde o século XX, vem sendo observada uma prevalência maior em pessoas de baixa escolaridade e de baixa renda. Em se tratando de escolaridade, em 2012 foi observado que maioria dos pacientes diagnosticados possuía de 5ª à 8ª série incompletas (23,2%) e nível médio completo (21,3%). Já a baixa renda foi identificada como motivo real na determinação da epidemia, haja vista a interação entre a pobreza e outras formas de desigualdade, instabilidade e discriminação social na produção da disseminação do HIV.  Uma explicação fornecida seria a associação à migração que em resposta a imperativos econômicos relaciona-se a maiores incidências de vulnerabilidade ao HIV, com maior facilidade logo de disseminação.

 

• Faixa Etária

Considerando os últimos anos no Brasil, foi evidenciada uma taxa de detecção de AIDS maior entre aqueles indivíduos com 35 a 39 anos. Apesar deste dado, há tendência de aumento na taxa de detecção em jovens de 15 a 24 anos e entre os adultos com 50 anos ou mais, tanto entre os homens como entre as mulheres.

 

• Perfil racial

De acordo com casos notificados no Sinan do ano de 2012, foi visto que em relação à raça/cor, 47,4% dos indivíduos se autodeclararam de raça/cor branca, 41,3% de parda, 10,4% de preta, 0,5% de amarela e 0,4% de indígena. Não foi observada diferença significativa entre os perfis por raça/cor segundo sexo. Apesar da concentração dos casos ser prevalente entre os brancos, a maior taxa de detecção é observada entre os negros nos últimos dez anos independente do sexo .

 

• Políticas públicas de combate ao HIV no Brasil

A política do HIV no Brasil respeita os princípios do Sistema Único de Saúde da universalidade, equidade e integralidade. Sendo assim, o Estado deve garantir o direito de todos à saúde: prevenção, diagnóstico e tratamento da infecção pelo HIV. A política é descentralizada, atingindo as três esferas da Federação: União, Estados e Municípios, cabendo à população monitorar e avaliar as políticas públicas de saúde.

O Brasil possui investimento anual de mais de 400 milhões de reais em prevenção e vigilância. O governo garante distribuição gratuita de quase 900 milhões de preservativos, sendo uma parte destes produzidos na fábrica governamental com látex extraído da Região Amazônica. O SUS também disponibiliza testes rápidos para o HIV, antirretrovirais (para parturientes e crianças expostas) e inibidores de lactação (cabergolina) para prevenção da transmissão vertical do HIV. Foram implementados planos de combate a AIDS: Plano Nacional de Enfrentamento da Epidemia de AIDS e das DST entre Gays, outros HSH e travestis e o Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de DST e AIDS. Há estratégias de prevenção entre jovens e adolescentes em âmbito escolar e também são realizados capacitações em equipes multidisciplinares, com envolvimento ativo da Rede Nacional de Jovens Vivendo com HIV e AIDS.

Quanto ao acesso ao diagnóstico, o teste rápido mostrou eficácia em detecção precoce passando a ser utilizado em larga escala, principalmente para as populações de risco. A estratégia instituída no Brasil é de descentralização das ações de testagem, mobilização social de incentivo à procura do diagnóstico precoce pela população, elaboração de normas e protocolos nacionais e enfim garantia dos recursos financeiros com a pactuação entre as esferas de gestão para aquisição dos testes diagnósticos.

Quanto ao tratamento, houve mudanças significativas em 2014. O Ministério da Saúde anunciou que o Brasil passa a ser o primeiro país em desenvolvimento e o terceiro país do mundo a oferecer terapia antirretroviral a todos os pacientes assim que a doença for diagnosticada, independente da quantidade de células de defesa. Com essa mudança, mais de 100 mil pessoas deverão ser beneficiadas com a expansão da oferta de tratamento. Atualmente, 313 mil recebem a medicação. O novo protocolo clínico anunciado pelo Brasil também prevê simplificar o coquetel de triterapia com um “medicamento três em um”. O Brasil investe anualmente R$800 milhões na aquisição de antirretrovirais, sendo distribuídos mais de vinte pertencentes a cinco classes terapêuticas, dos quais onze são produzidos nacionalmente. O orçamento para lutar contra a doença é de 1,2 bilhão de reais.

 

• Desafios e perspectivas futuras

O foco da Política de Saúde do Brasil consiste em estratégias de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento para todos os que necessitam objetivando aumento da sobrevida e qualidade de vida dos indivíduos infectados pelo HIV e redução da incidência na comunidade. As perspectivas futuras do Brasil consistem em redução em 50% de transmissão sexual do HIV na população geral e em 50% entre pessoas que usam drogas injetáveis, a garantia que nenhuma criança nasça com HIV e redução de mortes maternas relacionadas à AIDS, além do tratamento universal para todos os indivíduos infectados pelo vírus.

Espera-se, portanto, uma combinação de ações intervencionistas objetivando melhorias entre serviços de diagnóstico, monitoramento e acompanhamento, estabelecendo serviços de referência para um melhor seguimento de populações vulneráveis. São metas nacionais ampliar: a aquisição e distribuição de teste rápido para o HIV, de 3 milhões para 6 milhões de unidades; o números de multiplicadores em testagem rápida nos estados; a testagem para populações vulneráveis e população geral e na atenção básica.

A taxa de incidência de AIDS entre menores de 5 anos diminuiu na última década, no entanto o país ainda tem como desafio a eliminação da infecção por crianças até 2015 e para tanto reforça atividades em prol da redução da transmissão vertical. Em se tratando de usuários de drogas injetáveis, a dificuldade é ainda maior. Apesar da existência de 24 projetos bem direcionados, existe um constante desafio haja vista a não adesão ao tratamento por parte desta população de risco.

Quanto ao tratamento, Brasil a partir de 2014 garante tratamento universal e gratuito a todos os indivíduos infectados pelo HIV, independentemente de sua carga viral ou da quantidade de células de defesa no organismo. Além disso, investe no desenvolvimento e utilização de esquemas reduzidos a um comprimido por dia já utilizados na França com objetivo de melhorar a adesão ao tratamento. Ademais, o Brasil acredita na importância da implementação de estratégias de prevenção positiva com foco em ações direcionadas ao estilo de vida e ao convívio com HIV ao longo do tempo, uma vez que a AIDS deixou de ser sentença de morte para uma doença crônica.

Enfim, o Brasil possui a expectativa de grandes mudanças e atua ativamente na luta contra a AIDS.

HAND-RESUMO

Até o fim de 2011, cerca de 34 milhões de pessoas ao redor do mundo viviam com o HIV, sendo que 2,5 milhões de pessoas foram infectadas pelo vírus nesse ano. Além disso, 1,7 milhões morreram em decorrência da AIDS, aproximadamente. ⁽¹⁾ O vírus da imunodeficiência humana (HIV) ataca o sistema imunológico e atinge os linfócitos T, onde se replica. Posteriormente rompe os linfócitos, o que resulta em uma vulnerabilidade do sistema imunológico, favorecendo a incidência de doenças oportunistas. Dessa forma, quando surgiu, o HIV apresentava alto índice de mortalidade.

O HIV está relacionado a diversas complicações, sendo que algumas delas afetam o sistema nervoso. O déficit neurocognitivo associado ao HIV (HAND) é uma delas, e se apresenta na forma de déficits na atenção, na concentração e na memória. Hoje afeta um número alto de infectados (cerca de 30 a 50%). Isso reflete em uma qualidade de vida diminuída para esses pacientes. ⁽²⁾

O HAND resulta também em comprometimento das funções diárias e da aderência à medicação. ⁽²⁾ A necessidade de diminuir as consequências da infecção, entre elas a mortalidade, levou à criação das terapias antirretrovirais, que, além de diminuir esses riscos, também diminuem o risco de contágio da doença.

Este trabalho se trata de uma revisão literária sobre déficits neurocognitivos associados ao HIV, buscando entender melhor o que é o HAND, como se classifica, diagnostica e trata, além de novidades em pesquisas relacionadas ao tema. Com isso, buscamos aprimorar o conhecimento sobre o HAND, considerando seu impacto na qualidade de vida dos portadores do HIV. Para isso foi feita uma pesquisa de artigos utilizando o site PubMed, buscando aqueles que são relevantes ao assunto através de palavras-chave como “HIV”, “HAND”, “cART”, “HAART”, “HIV-associated neurocognitive disorders”. 

 

1. Introdução ao HIV e AIDS

 

O HIV é o vírus da imunodeficiência humana que possui como manifestação clínica a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS – Acquired Immnodeficiency Syndrome). Este vírus foi isolado em sêmen, sangue, secreção vaginal, leite materno, lágrima, urina, fezes, líquor e saliva ⁽³⁾; no entanto, somente os quatro primeiros fluidos são significativos no aspecto contágio. Trata-se ainda de um retrovírus que apresenta dois tipos: HIV-1 (mais patogênico e prevalente no mundo) e HIV-2 (endêmico na África Ocidental e disseminado pela Ásia). ⁽⁴⁾

O vírus infecta os macrófagos, as células dendríticas e as células linfocitárias T auxiliares ⁽³⁾, de modo que há uma supressão profunda da resposta imunológica. O indivíduo torna-se suscetível às infecções oportunistas, neoplasias secundárias e doenças neurológicas ⁽⁵⁾, que sem o tratamento adequado culminam com o óbito ⁽⁶⁾.

O tratamento mais utilizado foi criado em 1996, modificando drasticamente o desenvolvimento da doença e suas consequências. O esquema é conhecido com TARV (terapia antirretroviral), e tem proporcionado o aumento da expectativa de vida dos indivíduos infectados, a sua reconstituição imunológica e a sustentação dos níveis de carga viral ^{(7, 8)}.

 

Na maioria dos casos, o esquema de TARV é adaptado para uma terapia antirretroviral combinada, chamada de cART. Esta inclui a interação de três classes de fármacos: os inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídios (INTR), os inibidores de transcriptase reversa não análogos de nucleosídios (INNTR) e os inibidores de protease (IP). ⁽⁹⁾

2. Atualização contextual dos estudos de déficits cognitivos associados ao HIV

Distúrbios neurocognitivos associados ao HIV (HAND, HIV-associated neurocognitive disorders) são comuns entre os indivíduos que convivem com o HIV e Aids ⁽¹⁰⁾. Tipicamente eles são subcorticais ⁽¹¹⁾ e consistem em déficits cognitivos, motores e comportamentais. Também podem interferir com atividades da vida diária (emprego, condução de máquinas) e a aderência a certos medicamentos.

No curso da infecção pelo HIV, o vírus penetra no sistema nervoso central (SNC) e replicam-se em macrófagos, micróglia e células multinucleadas da glia. ⁽¹²⁾ Dessa forma pode resultar em transtornos da função cognitiva causando déficits dos processos mentais, tais como atenção, aprendizado, memória, rapidez do processamento de informações, capacidade de resolução de problemas e sintomas sensoriais e motores.

Com a introdução da terapia antirretroviral combinada (cART) a incidência da maioria das doenças neurológicas oportunistas diminuiu em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1). Entretanto, as alterações leves de HAND atualmente são mais prevalentes e constituem uma verdadeira “epidemia oculta”. Tal fato se motiva porque a prevalência de deficiência assintomática cresceu drasticamente em função do benefício da redução da demência associada ao HIV (HAD, HIV-associated dementia). ⁽¹³⁾

Na era pré-cART, esses distúrbios cognitivos eram progressivos e levavam à morte em poucos meses. Sendo que nos testes neuropsicológicos, havia uma mudança significativa do retardo motor e da velocidade de processamento de informação, causando maior impacto sobre a aprendizagem, memória e funcionamento executivo do que com o uso do cART. ⁽¹⁴⁾ Com a terapia combinada, os indivíduos soropositivos com HAND permanecem estáveis por muitos anos, por mais que ainda apresentem lesões inflamatórias no SNC.

Existem algumas possíveis explicações para a persistência de sintomas neurológicos e cognitivos em pessoas infectadas pelo HIV na era cART. Uma possível justificativa é que um reservatório para a infecção inflamatória por HIV no SNC é estabelecido nas fases iniciais de contágio, antes do HIV ser tipicamente diagnosticado, e este substrato para a lesão cerebral conduz a danos irreversíveis antes mesmo de a terapia ser iniciada.

Outra possível explicação é que, na aparente supressão sistêmica da TARV, processos de infecção, inflamação e lesão cerebral podem ser atenuados, mas permanecem ativos, permitindo a alteração progressiva durante o tratamento ⁽¹⁴⁾.

Atualmente, os efeitos do cART sobre a estrutura do cérebro é um assunto de grande interesse para estudos por ser um dos “santuários” do HIV ⁽¹¹⁾, caracterizado por um órgão mais resistente às drogas e reservatório principal para o vírus em fase de replicação.

 

3. Classificação dos déficits neurocognitivos

A classificação das HAND é recente e depende basicamente de duas variáveis: avaliação neuropsicológica e avaliação do impacto da doença nas atividades da vida diária.

• Alteração neurocognitiva assintomática (ANI, asymptomatic neurocognitive impairment)

Caracteriza-se pela alteração de 2 ou mais domínios cognitivos na avaliação neuropsicológica, sem comprometimento funcional nas atividades da vida diária. Nessa fase inicial os sintomas são leves, incluindo déficit de memória, lentidão no processamento mental, perda da capacidade de concentração, apatia e perda de interesse no trabalho e hobbies. ⁽¹⁵⁾

• Desordem neurocognitiva leve/moderada (MND, mild neurocognitive disorder)

Caracteriza-se pela alteração de 2 ou mais domínios cognitivos na avaliação neuropsicológica, com comprometimento leve a moderado nas atividades da vida diária. Nesse quadro leve a moderado os sintomas são mais discretos, e podem permanecer estáveis ou lentamente progressivos durante anos. ⁽¹⁵⁾

Com a evolução da doença, há progressão da gravidade dos déficits e maior comprometimento da realização das tarefas da vida diária. Distúrbios da marcha, hiperreflexia, tremor e perda da habilidade motora fina são comuns (como destreza manual), geralmente acompanhando os sintomas psiquiátricos.

• Demência associada ao HIV (HAD)

Caracteriza-se por alterações graves de 2 ou mais domínios cognitivos, com comprometimento severo das atividades da vida diária. Nesse estágio avançado da doença, o paciente é incapaz de realizar atividades simples de forma independente e apresenta intensa dificuldade motora, frequentemente acompanhada de mielopatia e neuropatia periférica.

Também existe, em adultos que não responderam à HAART, leucoencefalopatia desmielinizante, onde o HIV-1 pode facilmente invadir o cérebro e infectar monócitos e macrófagos no SNC, o que resultaria em destruição extensa da matéria branca. ⁽¹⁶⁾ Além da encefalopatia aguda associada à síndrome inflamatória da reconstituição imune, que pode ser vista em pacientes adultos com cargas virais elevadas e baixas contagens de CD4.

 

4. Fisiopatologia do HIV/HAND

Depois de invadido por HIV-1, monócitos CD16 positivos podem transportar partículas virais no cérebro. Estas células infectadas podem também produzir vibriões e aspectos inflamatória do HIV por si só. ⁽¹⁷⁾ As células endoteliais recrutadas por monócitos-se-regulação da expressão de moléculas de adesão e ligada à membrana FKN. No entanto, ligada à membrana FKN pode inibir CD16 monócitos positivos ainda entrada.

Depois de se infiltrarem no cérebro, os macrófagos e astrócitos infectados pelo HIV-1 podem expressar CCL2 e atrair mais CD16 negativo, CCR2 monócitos positivos para a área perivascular. HIV-1 pode também produzir inflamação para destruir a junção na barreira hematoencefálica  e fazer outras células infectadas infiltrarem no cérebro com facilidade. Algumas citocinas, como o fator de crescimento do nervo (NGF) pode inibir a entrada de monócitos infectados no cérebro. ⁽¹⁸⁾

5. Diagnóstico de HAND

Para o diagnóstico de HAND, existem diferentes métodos. Algumas ferramentas, como a avaliação cognitiva de Montreal (Montreal CognitiveAssesment – MoCA), não são muito indicadas, por possuírem especificidade baixa.⁽²⁾ Outras, como a avaliação neuropsicológica são mais indicadas por demonstrarem maior especificidade. No entanto, para a maioria dos pacientes, não há a possibilidade de se fazer essa avaliação, o que leva a necessidade de utilizar outros métodos.

O MoCA é uma ferramenta rápida e gratuita desenvolvida para diagnosticar dano cognitivo leve em populações geriátricas. Uma análise feita utilizando esse método, porém, com adaptação da escala ⁽²⁾, resultou em maior especificidade do diagnóstico, que, apesar de não conseguir diferenciar entre as formas de HAND (assintomática, demência e sintomática grave), ajuda a prever o dano cognitivo. ⁽²⁾

A avaliação neuropsicológica, no entanto, comparada com escores globais (como o utilizado na análise anteriormente mencionada) resultou em resultados ligeiramente mais confiáveis. ⁽¹⁹⁾ Em um estudo utilizando os dois métodos como forma de diagnóstico, os pacientes que foram diagnosticados com dano apenas na avaliação neuropsicológica mostraram menos défices que aqueles que foram diagnosticados pelos dois métodos. Isso sugere que a avaliação neuropsicológica seja mais apropriada para diagnosticar formas sutis de distúrbios neurocognitivos. Ainda assim, os autores acreditam que se deve reconhecer os pontos portes e fracos de cada método. ⁽¹⁹⁾

Estudos recentes demonstram a influência de proteínas como a proteína tau no estabelecimento de HAND. A infecção crônica pelo HIV promove neuroinflamação e leva ao dano e à morte neural. Além disso, há estudos que demonstram que pessoas que fazem tratamento com o TARV apresentam altos níveis de neuroinflamação. Essa neuroinflamação está associada com muitas doenças neurodegenerativas, como a doença de Alzheimer e a doença de Pick.

Associado a essas doenças degenerativas estão as proteínas amiloide-beta ⁽²⁰⁾ e tau. ⁽²¹⁾ A proteína tau está fortemente presente no SNC e é utilizada na formação e na estabilização dos microtúbulos. O estímulo inflamatório pode favorecer a fosforilação dessa proteína, apesar de não se saber se ela é a causa ou o resultado da inflamação. A hiperfosforilação da proteína tau tem sido associada com a neurodegeneração.

Normalmente, a hiperfosforilação da tau não é detectada em indivíduos jovens e saudáveis, passando a ser detectada em metade das pessoas aos 55 anos e em quase todas aos 75 anos ⁽²¹⁾, o que revela que a hiperfosforilação está associada com o envelhecimento. Assim, considerando o aumento da expectativa de vida dos pacientes infectados pelo HIV que fazem uso do TARV e que nesses pacientes o estímulo inflamatório é maior, as chances de que seja detectada a proteína tau nos cérebros desses pacientes aumenta. Dessa forma, o aumento da proteína tau pode ser utilizado para monitorar o risco de HAND em idade jovem ou para prever o seu prognóstico em idades avançadas. ⁽¹⁾

6. Tratamento do HAND

O principal objetivo da terapia antirretroviral é suprimir a virologia completa no plasma e no SNC. Hoje em dia, a terapia antirretroviral padrão para pacientes com HAND utilizada é a terapia HAART combinatória, que consiste em três ou mais drogas antirretrovirais.

Recomenda-se que a terapia HAART comece quando a contagem de CD4 está abaixo de 350 células por mL de sangue ou o plasma do RNA do HIV se manifesta acima de 100.000 cópias por ml de sangue. Esquemas iniciais preferidos são “efavirenz + (lamivudina ou emtricitabina) + (zidovudina ou tenofovir)” ou “lopinavir potenciado com ritonavir + (lamivudina ou emtricitabina) + zidovudina”.

Mostrou-se em estudos que havia geralmente diferentes padrões de resistência TARV entre o plasma e no CSF, que podem ser utilizados como uma estratégia para o tratamento de HAND. Se a carga viral do HIV em pacientes for detectável no líquor, análises genotípicas podem ser úteis para fornecer informação adicional para orientar a seleção do regime HAART mais adequado ⁽²²⁾.

Porque é provável que exista um papel fundamental na manutenção ou ampliação dos danos ao SNC induzida pela ativação imunológica anormal do HIV-1, portanto a atenção deve se concentrar em terapias farmacológicas que atenuem a influência de produtos inflamatórios para CNS ⁽²³⁾. No entanto, os ensaios clínicos mais recentes têm sido quase sempre decepcionantes, tanto por não apresentar nenhum efeito, quanto por apenas mostrar efeitos modestos, em função neuropsicológica.

Além das intervenções farmacológicas existem condutas ativas e eficazes para tratar as comorbidades associadas presentes na infecção, e que podem contribuir para o déficit cognitivo, a exemplo da hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, hepatite C, ansiedade e depressão. Também ações que minimizem ou evitam a aparição de HAND, relacionando fatores ligados ao estilo de vida, como dieta, atividade física, tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas. E para os casos sintomáticos, se disponível, a reabilitação cognitiva apresenta benefícios promissórios.

7. Conclusão

A infecção do sistema nervosa central pelo HIV-1 pode resultar em déficits cognitivos, motores e comportamentais, coletivamente denominados HAND. Apesar dos avanços na terapia antirretroviral, distúrbios neurocognitivos associados ao HIV (HAND) ainda são observados em grande parte da população HIV+. Vale lembrar que a cART não consegue combater os efeitos da replicação viral no cérebro, o que pode ser um fator responsável pela manutenção desses índices.

Na forma assintomática, o comprometimento neurocognitivo não parece afetar o dia a dia desses pacientes. Na MND os sintomas são discretos e progridem lentamente durante os anos. É comum a perda da habilidade fina motora. Na HAD há o comprometimento severo das atividades da vida diária. É importante fazer o diagnóstico diferencial de cada uma delas para contribuir com a melhora na qualidade de vida do portador do HIV.

Para o diagnóstico de HAND são recomendados diferentes métodos, como escores globais e o teste neuropsicológico. Este último não é disponível para todos os pacientes e recomenda-se que sejam utilizadas outras ferramentas para determinar se há a necessidade do teste neuropsicológico. Em novos estudos, foi descoberta uma relação entre a proteína tau e o risco futuro de HAND, o que pode ser utilizado em novos estudos para tentar obter uma forma mais eficiente de combater a HAND. Afinal, elas afetam negativamente a qualidade de vida.

 

Letícia Ferreira Oliveira e Sara Moraes Peixoto: alunas do curso de Medicina-FCS-UFGD-XVa turma

Dra. Renata Nasser-médica-XIa turma -FCS-UFGD

  

8. Referências

 

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