RETOMANDO O TDAH: DESAFIOS E CONTROVÉRSIAS QUE AINDA PERSISTEM EM TORNO DE UM VELHO TEMA-por Elisabete Castelon Konkiewitz

Introdução: um problema de sérias consequências

Apesar de antigo, o diagnóstico de transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) ainda causa alvoroço em diversos estratos sociais. Discussões surgem sobre a confirmação do diagnóstico (se ele de fato existe, ou se é uma construção social da era pós-moderna), a forma adequada de tratamento (intervenções psicossociais, ou farmacoterapia) e a segurança do uso de medicação em crianças. O aumento dramático nas taxas de prevalência de TDAH e nas taxas de prescrição de psicoestimulantes é um fenômeno mundial (Bruckner et al. 2012) que clama por uma melhor compreensão. Nos Estados Unidos, até 5% das crianças estão sob medicação para TDAH (Zuvekas et al. 2006; Castle et al. 2007; Oswald and Sonenklar 2007,), entretanto os dados europeus também são alarmantes (Dalsgaard, 2013; Garbe, 2012). Ademais, o uso recreativo de psicoestimulantes por pessoas sem diagnósticos com o fim de potenciar as capacidades cognitivas gera preocupações bioéticas.

Por outro lado, o TDAH de fato existe e é frequente. O seu não reconhecimento e não tratamento podem ter consequências funestas para a criança (e futuramente adulto acometido), a família, e com isso, para a sociedade em geral. Pessoas com TDAH têm um risco maior de acidentes, abandono da escola, baixo nível profissional, má adaptação social, abuso de drogas e até problemas com a lei (Butler , 1995; Keyes, 2014; Dalsgaard, 2015). Quando devidamente tratadas, essas pessoas melhoram não apenas o seu desempenho, mas a sua satisfação com a vida (Bikic, 2017; Coghill, 2017).

Este artigo apresenta o TDAH, suas formas de apresentação e seus critérios diagnósticos atualizados. As dificuldades diagnósticas também são abordadas no contexto das comorbidades e dos fatores psicossociais e educacionais. São apresentadas as evidências das alterações neurobiológicas associadas ao TDAH e os modelos fisiopatológicos mais aceitos (déficit de inibição, disfunção executiva e déficit de saliência da recompensa tardia). Em seguida, o tratamento medicamentoso, as abordagens psicossociais e terapias complementares são analisadas à luz dos dados de estudos recentes.

 

O diagnóstico não é tão simples quanto parece:

O TDAH é o transtorno neuropsiquiátrico mais comum na infância, sendo entendido como um distúrbio do neurodesenvolvimento de natureza biológica, de causa predominantemente genética e de longa duração, sendo que em cerca de 70% dos casos o quadro permanece até a vida adulta. Com altas taxas de prevalência no mundo (5 a 8% em crianças e 2,5 a 4% em adultos), ele não escolhe raça, classe social, ou país (Polanczyk, 2014;Willcutt, 2012). As suas características definidoras são comportamentais, envolvendo um padrão de desatenção e/ou de impulsividade e hiperatividade inapropriados para a faixa etária (American Psychiatric Association, 2013; Faraone, 2015), de modo que pode ter três formas de apresentação: TDAH com predomínio de desatenção; TDAH com predomínio de hiperatividade/impulsividade; TDAH combinado (Trull, 2007). Estudos indicam que o tipo desatento é mais comum em meninas, enquanto que o tipo hiperativo/impulsivo é mais comum em meninos (Trull, 2007).

À primeira vista, o quadro de TDAH parece nítido e evidente, pois se constitui na somatória de comportamentos facilmente observáveis. De acordo com o DSM-V (American Psychiatric Association, 2013), a criança deve apresentar ao menos 6 dos sintomas abaixo de desatenção e/ou 6 de hiperatividade/impulsividade:

Desatenção:  

1. frequentemente deixa de prestar atenção em detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras.
2. com frequência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou brincadeiras.
3. com frequência parece não escutar quando falam com ela.
4. com frequência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não por má vontade ou incapacidade de compreender as instruções).
5. com frequência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades.
6. com frequência evita ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas na escola ou deveres de casa).
7. com frequência perde objetos (por exemplo, brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais).
8. é facilmente distraído por estímulos alheios às tarefas.
9. com frequência apresenta esquecimento em atividades diárias (por exemplo, esquece-se de recados).

Hiperatividade: 

1. frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira.
2. frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado.
3. frequentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isso é inapropriado (adolescentes e adultos podem sentir a inquietação, mesmo que permaneçam quietos).
4. com frequência tem dificuldade para participar de brincadeiras mais organizadas, que exigem momentos de silêncio ou quietude.
5. está frequentemente “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor”.
6. frequentemente fala além da conta.

Impulsividade: 

1. frequentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas.
2. com frequência tem dificuldade para aguardar sua vez.
3. frequentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por exemplo, intromete-se em conversas ou brincadeiras).

Já no adulto, o DSM-V exige para o diagnóstico de TDAH ao menos 5 dos sintomas abaixo (Mattos, 2006):

• Cometer erros com frequência por desatenção ao trabalhar em um projeto chato, ou difícil.
• Ter com frequência dificuldade para manter a atenção, quando envolvido em um trabalho chato, ou repetitivo.
• Ter com frequência dificuldade em se concentrar no que as pessoas dizem, mesmo quando estão falando diretamente com ele/ela.
• Deixar com frequência um projeto pela metade, mesmo após já ter feito as partes mais difíceis.
• Ter com frequência dificuldade em fazer um trabalho que exige organização.
• Adiar com frequência o início de um trabalho que exige muita concentração.
• Colocar com frequência as coisas fora do lugar, ou ter dificuldade de encontrá-las em casa, ou no trabalho.
• Distrair-se facilmente com frequência com atividades, ou barulhos do ambiente.
• Ter com frequência dificuldade para lembrar-se de compromissos e obrigações.
• Mexer-se com frequência na cadeira, ou balançar as mãos e os pés, quando deveria ficar sentado.
• Levantar-se com frequência durante reuniões em que deveria ficar sentado.
• Sentir-se com frequência inquieto e agitado.
• Ter com frequência dificuldade em sossegar e relaxar no tempo livre.
• Sentir-se com frequência ativo com necessidade de fazer coisas, como se “ligado num motor”.
• Falar com frequência demais em situações sociais.
• Em uma conversa terminar com frequência a frase das pessoas antes delas.
• Ter com frequência dificuldade em esperar a sua vez.
• Interromper com frequência outras pessoas quando elas estão ocupadas.

Para a validação do diagnóstico, além de serem necessariamente frequentes, os comportamentos acima precisam estar presentes por, pelo menos, seis meses e estarem comprovadamente afetando de forma significativa a vida acadêmica/profissional, social e familiar da pessoa acometida. É também fundamental que apareçam em diferentes ambientes, ou seja, que não sejam restritos à escola, ou ao trabalho. Assim, o relato dos familiares e dos professores (ou do próprio paciente, dos colegas de escola, ou do trabalho, no caso de crianças mais velhas, adolescentes e adultos) precisa ser congruente, pois, uma vez que o TDAH tem origem neurobiológica, ele é, por definição, inerente à pessoa acometida e deve por isso se mostrar nas mais diversas situações e contextos de sua vida.

Apesar de os critérios do DSM-V terem modificado o limite de idade de início dos sintomas de 6 para 12 anos, o TDAH deve ser entendido como um transtorno do neurodesenvolvimento de início precoce. Deste modo, os pais geralmente relatam que a criança, quando bebê, já era agitada. Um caso de agitação, rebeldia, ou baixo desempenho que aparece na infância tardia deve obrigatoriamente induzir à dúvida quanto ao diagnóstico de TDAH e à averiguação detalhada de outros possíveis problemas. Claramente que aqui vale a ressalva de que a criança poderia já ter os sintomas de TDAH desde os primeiros anos de vida, sem que estes tenham se tornado aparentes até um período mais tardio. Há casos em que a mudança para uma escola mais exigente, ou o próprio aumento natural das demandas curriculares  no decorrer dos anos descortina dificuldades pré-existentes.

Não existem exames de sangue, de imagem, ou de eletrofisiologia que detectem o TDAH, portanto o eletroencefalograma, o mapeamento cerebral, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética nuclear não mostrarão alterações que indiquem este diagnóstico. Muitas vezes o médico solicita algum desses exames para averiguar a presença de outros transtornos (por exemplo, o mapeamento cerebral na suspeita de epilepsia).

Como o diagnóstico é baseado apenas e tão somente nas observações dos pais, dos professores e dos profissionais de saúde, pode haver muita incongruência, divergência de opiniões e, acima de tudo, o não reconhecimento de outros problemas.

Tipicamente crianças com TDAH apresentam concomitantemente outros transtornos, por exemplo, transtorno opositivo-desafiador (TOD) (risco 8 vezes maior que na população geral), transtorno de conduta (TC) (risco 26 vezes maior), depressão (risco 9 vezes maior) (Chronis-Tuscano, 2016), mas também transtornos de ansiedade, transtorno afetivo bipolar, síndrome de Asperger, transtorno de Tourette, transtornos de linguagem, dislexia, discalculia, transtorno obsessivo-compulsivo, enurese, encoprese, transtornos do sono, dentre outros.

Muitas vezes são os transtornos concomitantes, e não propriamente o TDAH, a causa de sofrimento e má adaptação, merecendo eles o enfoque na terapia. Além disso, o TDAH não é algo que se tem, ou não se tem. Ao contrário, trata-se de um espectro com níveis de severidade muito diferentes, sendo classificado em leve, moderado e grave (American Psychiatric Association, 2013). Uma pessoa pode ter traços de desatenção e/ou de hiperatividade e impulsividade que consegue compensar no dia a dia muito bem. Uma criança pode aprender estratégias para lidar com a sua impulsividade/hiperatividade e/ou desatenção, de forma a ter um bom desempenho e boas relações sociais e familiares. Entretanto, se a esse perfil se somar um episódio de depressão, então o desequilíbrio acontece e as disfunções se tornam evidentes.

Outro desafio é a frequente confusão de outros diagnósticos com o TDAH. Por exemplo, a ansiedade também se acompanha de agitação e mau desempenho, o transtorno bipolar causa oscilações de humor e impulsividade. Deficiência visual e/ou auditiva podem tornar a criança alienada, o que pode ser confundido com desatenção. Crianças com transtornos de sono, como insônia, dificuldade em dormir sozinhas, aumento da latência do início do sono, despertares frequentes por pesadelos, podem apresentar sonolência diurna, irritabilidade, desinibição, desregulação emocional e baixo desempenho nas funções executivas (Whalen, 2017).

Além disso, o problema pode não estar apenas na criança. A família pode ser disfuncional, com experiências de agressividade, abuso físico, abuso psicológico, negligência, histórico recente de luto, de separação, de trauma, ou ser um ambiente desorganizado, sem rotina previsível, sem condições adequadas de descanso, alimentação, proteção e sono.  A escola também pode ser parte do problema, por exemplo, com alunos demais na sala de aula, trocas frequentes de professores, métodos pedagógicos inflexíveis, falta de espaço para atividades diferenciadas, ou ambiente agressivo e hostil. Crianças com altas habilidades, quando pouco estimuladas (por exemplo, recebendo tarefas que resolvem sem nenhum esforço mental) ficam entediadas e frustradas, podendo desenvolver um comportamento de desinteresse, ou de indisciplina, confundido com TDAH e que pode ser facilmente resolvido com adequação curricular.

Resumidamente é importante se lembrar de que:

1-Nem tudo o que parece é, ou seja, nem toda hiperatividade, nem toda impulsividade e nem toda desatenção é TDAH.

2-Encontrar o TDAH não termina a história, pois a criança pode ter (e na maioria das vezes tem) outros diagnósticos. É possível que os outros diagnósticos estejam causando mais sofrimento que o próprio TDAH e que, quando resolvidos, melhorem grandemente a situação como um todo.

3- Há vários níveis de TDAH, de modo que sintomas menos severos podem permanecer por longos períodos da vida compensados com estratégias de comportamento (rotinas de organização, repetição, etc.). Por vezes, a descompensação se deve a algum fator adicional (episódio de estresse, de ansiedade, de depressão) que atua sobrecarregando os recursos cognitivos e emocionais de que a pessoa dispõe.

4-Nem sempre quem apresenta os sintomas é a fonte do problema, ou seja, a criança hiperativa, rebelde e agressiva pode estar manifestando problemas da família, ou da escola.

Como funciona o cérebro no TDAH: uma falha na inibição

 

O TDAH é compreendido como uma forma de disfunção executiva com déficit de inibição (Barkley, 1997). As funções executivas são habilidades altamente complexas do cérebro humano, associadas ao planejamento, sequenciamento, automonitoramento, autocontrole, revisão e mudança de estratégia e controle do foco de atenção. Em outras palavras, trata-se de processos de controle superior e de tomada de decisão, que atuam independentemente do conteúdo e do contexto. Assim, na execução de um projeto, ocorre definição de metas, etapas são sequenciadas, aspectos irrelevantes são ignorados e, ao longo da execução, os passos podem ser revistos e as metas, ou os meios, reelaborados. Por exemplo, ao se preparar um jantar, é preciso que os ingredientes sejam listados, obtidos e preparados previamente, em seguida, as etapas de preparo são sequenciadas e planejadas, de acordo com o horário em que tudo deverá estar pronto. Objetivos de médio/longo prazo como a aprovação em um concurso, ou uma viagem onerosa também exigem elaboração, planejamento e inibição de elementos distratores (fatores que desviam a mente do alcance da meta).

 

A inibição, uma das habilidades mais importantes das funções executivas, envolve inibir estímulos externos irrelevantes e pensamentos indesejados (inibição cognitiva), mantendo o foco da consciência naquilo que se deseja (capacidade de atenção duradoura), mas também envolve inibir atos motores e respostas impulsivas (inibição comportamental), controlando o próprio comportamento e as próprias reações de acordo com a reflexão e a ponderação daquilo que se deseja obter.

A memória de trabalho (working memory), um componente das funções executivas, consiste na capacidade de manter informações “on line” na consciência e, ao mesmo tempo, ser capaz de manipulá-las, ou seja, não se trata simplesmente de memorizar um determinado conteúdo, mas de ser capaz de retê-lo dinamicamente, enquanto vai sendo elaborado e transformado.  Por exemplo, em um cálculo matemático, é preciso manter os números em mente, ao mesmo tempo em que os resultados parciais vão aparecendo e as operações vão se modificando. A memória de trabalho depende da inibição, uma vez que esta impede que informações desnecessárias adentrem a consciência e se misturem com o conteúdo a ser retido. Por isso, em uma pessoa com TDAH, o déficit de inibição é a disfunção básica que explica tanto a desatenção, a desorganização (associadas ao prejuízo na inibição cognitiva e consequentemente na memória de trabalho), quanto a hiperatividade e a impulsividade (devido ao déficit de inibição comportamental).

O componente de impulsividade se manifesta ao longo da vida com tomadas de decisão desfavoráveis. Nossas escolhas dependem do valor emocional, altamente subjetivo, que atribuímos às diferentes opções (Bechara, 1997; Bechara, 1999). Por exemplo, a escolha entre economizar durante o ano todo para comprar um carro mais novo, ou gastar o dinheiro necessário em uma festa de aniversário dependerá do quanto a imaginação de cada uma destas opções ativar o nosso sistema cerebral de recompensa. Acredita-se que as pessoas com TDAH têm dificuldade em manter o circuito de recompensa ativado por longos períodos de tempo suficientes para sustentar a sua motivação em tarefas desafiadoras, ou entediantes, mas que se associam a uma recompensa tardia (déficit de saliência da recompensa tardia). Isso justificaria o fato de desistirem de projetos pela metade e de não conseguirem persistir em uma meta. Admite-se aqui um prejuízo na capacidade de resistir a um estímulo que traz satisfação imediata em prol de um estímulo relacionado à satisfação tardia (sair na noite com os amigos, ao invés de ficar em casa estudando para ser aprovado em um concurso; usar alguma droga estimulante, ao invés de não usar droga e ter uma saúde melhor; praticar sexo casual, ao invés de escolher um parceiro e desfrutar de uma relação afetiva) (Zelazo, 2012).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ademais, o déficit de inibição provavelmente contribui para a desregulação emocional, elemento frequente no TDAH, que consiste na dificuldade em modular as repostas emocionais diante de eventos estressores (Biederman, 2012). A autoregulação afetiva é uma excelente estratégia de autoproteção que ajuda a superar situações desafiadoras, mas ela requer que a pessoa seja capaz de controlar/inibir as próprias emoções negativas, se distanciar dos acontecimentos, assumir uma perspectiva mais ampla e mais objetiva, refletir sobre os fatos e reinterpretá-los.

As funções executivas dependem de circuitos neurais específicos localizados principalmente no córtex pré-frontal e envolvendo os neurotransmissores noradrenalina e dopamina. Tanto testes neuropsicológicos, como estudos de neuroimagem funcional (tomografia por emissão de pósitron e ressonância magnética nuclear funcional) indicam que as pessoas com TDAH têm pior desempenho nos testes de funções executivas e alterações de funcionamento dos circuitos pré-frontais (Martinussen, 2005; Kopecky, 2005).

Enquanto circuitos fronto-estriatais, envolvendo o córtex dorsolateral pré-frontal (DLPFC), se associam aos aspectos cognitivos das funções executivas (memória de trabalho, atenção duradoura), o córtex órbito-frontal e pré-frontal ventrolateral (VLPFC) formam, juntamente com outras estruturas do sistema límbico (nucleus accumbens e amigdala) a base neural do processamento emocional (autorregulação emocional, tomada de decisão).

Apesar das inúmeras evidências que sustentam os modelos do TDAH como disfunção executiva e como déficit de saliência da recompensa tardia, ainda restam muitas questões a serem respondidas. Por exemplo, não se sabe quais fatores ambientais aumentam o risco do transtorno, ou como eles interagem com o material genético de cada indivíduo, quais genes estariam envolvidos e como eles atuariam mudando a função cerebral. Também o papel de diferentes áreas do cérebro permanece incompreendido, uma vez que diversas alterações de neuroimagem são encontradas em pessoas com TDAH, como volume cortical reduzido, área cortical reduzida com menor formação de giros (Wolosin, 2009), redução do volume cerebelar, do corpo caloso, do córtex frontal, do núcleo caudado, dentre outras (Valera, 2007). Entretanto esses achados são inconsistentes, ou seja, não se reproduzem em diferentes amostras, o que indica uma grande heterogeneidade no transtorno, ou seja, é possível que o que se classifica hoje como TDAH corresponda, na realidade, a grupos de disfunções distintos entre si (Wang, 2017). 

Tratamento medicamentoso

Os medicamentos usados no tratamento do TDAH são, em primeiro lugar, os psicoestimulantes. No Brasil, são comercializados a ritalina (metilfenidato), o concerta (metilfenidato) e o venvanse (lisdexanfetamina). Os psicoestimulantes melhoram não apenas os sintomas, mas também a qualidade de vida, ou seja, são impactantes na vida familiar, escolar, social, na autoestima e autoimagem da criança (Coghill, 2017). São comprovados os efeitos positivos sobre as habilidades sociais, o comportamento em sala de aula, o nível de estresse dos pais, a redução dos episódios de descontrole emocional e das crises de raiva e de choro (Storebø,  2015).

Os efeitos colaterais mais comuns — como perda de apetite, retardo de crescimento, dores de cabeça, insônia, tonturas, boca seca, dores abdominais, constipação e náusea— são, na maioria dos casos, de curta duração e não preocupantes. Incidentes cardiovasculares graves são extremamente raros, entretanto, recomenda-se cautela em pacientes com doenças cardíacas prévias, ou em uso de medicamentos que também se associam a riscos cardiovasculares (CADDRA, 2011).

Especial cuidado deve-se ter com crianças menores de 6 anos, pois, além do fato de que nesta faixa etária a interpretação dos sintomas de hiperatividade, impulsividade e desatenção como sendo normais, ou característicos de TDAH, ou secundários a outro problema ser mais difícil, os efeitos adversos da medicação neste grupo podem ser maiores. Por exemplo, no estudo PATS, crianças pré-escolares em uso de metilfenidato mostraram altura 20,3% e peso 55,2% abaixo do esperado (Swanson, 2006), 11% interrompeu o tratamento e 30% apresentou efeitos adversos entre moderados a graves (Wigal, 2006).

A curto e a médio prazos, os medicamentos parecem trazer benefícios mais rápidos e mais contundentes que as medidas psicoterápicas, entretanto riscos e benefícios a longo prazo ainda permanecem não estabelecidos (Groenman, 2017). Sabe-se que os medicamentos não causam dependência e nem perdem o efeito no decorrer dos anos, mas também não induzem a mudanças duradouras que corrijam o TDAH. Além disso, cerca de 20-35% das crianças podem não responder ao tratamento com psicoestimulantes (Childress, 2014). 

Abordagens psicossociais

As abordagens psicossociais do TDAH consistem em um conjunto de medidas de apoio e treinamento para melhora do desempenho e da adaptação social da criança/do adolescente, que podem ser conduzidas isoladamente, ou em combinação com a farmacoterapia (Wells, 2000). A terapia cognitivo-comportamental, a terapia meta-cognitiva, o treino de habilidades de organização são exemplos de intervenções   focadas no paciente. Programas de treinamento dos pais e dos professores, de um modo geral, envolvem a educação sobre os sintomas do TDAH e o treinamento de estratégias positivas, como regras claras, instruções simples, estruturação de uma rotina previsível, repetição, recompensas, elogios, estabelecimento de metas, uso de um diário para acompanhamento dos progressos e dos desafios da criança.

Em relação à comprovação científica da eficácia das abordagens psicossociais, existem dificuldades metodológicas, como o fato de serem tratamentos de médio/longo prazo, com diversas sessões particulares, ou em grupo, exigindo estudos mais complexos e de maior duração, o que acarreta em amostras de número pequeno. Ademais, os métodos são individualizados, pois as constelações sócio-familiares a serem abordadas variam e isso dificulta a comparação e a análise estatística. Apesar dessas dificuldades, os resultados são positivos com melhora das funções executivas, da organização e do desempenho acadêmico e social (Craig, 2015; Bikic, 2017). Merece destaque o fato de que esses efeitos são persistentes, por exemplo, em estudo recente os ganhos na capacidade de organização e no desempenho acadêmico permaneceram por 7-12 meses após o fim do treinamento (Abikoff, 2013).

De um modo geral, quando comparadas à farmacoterapia, as mudanças associadas às intervenções psicossociais são menos robustas e de início mais demorado, todavia apresentam como vantagens a ausência de efeitos colaterais e o princípio de estarem ensinando o paciente, a família e os professores a reconhecerem e a desenvolverem eles mesmos estratégias para lidar e compensar os problemas, sendo por isso parte integrante da estratégia terapêutica. Por exemplo, o estudo do tratamento multimodal do TDAH (MTA Cooperative Group, 1999) comparou diversos tratamentos em mais de 500 crianças e mostrou que, enquanto apenas a farmacoterapia foi capaz de reduzir significativamente os sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade, somente o grupo de crianças que recebeu intervenções psicossociais (treinamento comportamental dos pais- Behavioral Parent Training, manejo de comportamento em sala de aula- Behavioral Classroom Management e intervenções comportamentais de pares-Behavioral Peer Interventions) juntamente com a farmacoterapia apresentou melhora nas habilidades sociais, na relação com os pais e nas práticas parentais durante o período de acompanhamento de 14 meses.

Enquanto a Academia Americana de Psiquiatria da Infância e da Adolescência recomenda em seu algoritmo de tratamento do TDAH que a farmacoterapia seja, com algumas exceções, o tratamento de primeira escolha (Pliska, 2007), diversos consensos europeus orientam para que se iniciem primeiramente as intervenções psicossociais (psicoeducação dos familiares e da criança, treinamento dos pais e dos professores e psicoterapia). A farmacoterapia fica reservada para casos mais severos, persistentes e não responsivos às intervenções psicossociais (Taylor, 2004; Bolea-Alamañac, 2014; NICE, 2016). Para pré-escolares, a Academia Americana de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, assim como a Academia Americana de Pediatria (Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Steering Committee on Quality Improvement and Management, 2011) recomendam que as intervenções psicossociais sejam a primeira medida terapêutica diante do TDAH. Entretanto um estudo recente mostrou que esta recomendação só vem sendo seguida por 7,4% dos psiquiatras da infância e adolescência (Chung, 2016). É possível que a busca de resultados imediatos para reduzir a angústia dos pais e dos professores, associada à escassez e ao alto custo de profissionais capacitados para abordagens psicossociais seja a causa desta conduta.

 

Terapias complementares 

Há diferentes medidas recomendadas para o tratamento do TDAH que, embora ainda não tenham evidências científicas claras, podem ser tentadas, uma vez que não envolvem riscos.

É de conhecimento geral que as crianças da atualidade vivem mais isoladas em seus quartos diante de computadores e têm menos contato com o mundo real, especialmente com a natureza. Não se sabe até que ponto e como essa tendência recente à alienação, ao sedentarismo, à falta de sol, de movimento e de estímulos naturais muda o corpo, a saúde e o funcionamento cerebral. É possível que esse estilo de vida contribua para sintomas de estresse e de dificuldades de concentração, de inibição de impulsos, de retardo de gratificação e de autoregulação emocional (Collado, 2016). Por um lado, as crianças são hiperestimuladas nos jogos virtuais (velocidade, luzes, sons, perspectivas), mas por outro sofrem deprivação sensorial, ou subestimulação.

A partir desse contexto, existe uma preocupação em descobrir meios para estimular processos restaurativos, ou seja, processos que renovem ou recuperem capacidades adaptativas que foram desgastadas nos embates com os desafios do cotidiano (Hartig, 2004). Um estudo mostrou que uma simples caminhada de 20 minutos em um parque foi capaz de melhorar o desempenho de atenção em crianças com TDAH (Faber Taylor, 2009). Interessantemente, o contato com a natureza também pode estimular a cooperação e a generosidade e reduzir comportamentos de agressividade, como o bullying (Weinstein, 2009; Matsuoka, 2010; Chawla, 2014).

O Yoga, o Tai Chi Chuan e a meditação parecem promissores, uma vez que estimulam o autocontrole e a redução da impulsividade (Jensen, 2004; Hafner, 2006; Herbert, 2017). Entretanto, ainda faltam estudos metodologicamente criteriosos para a comprovação científica do efeito desses métodos (Evans, 2017). Exercícios regulares parecem melhorar o desempenho em testes de funções executivas e a capacidade de inibição cognitiva e comportamental (Memarmoghaddam, 2016). Um estudo com pré-escolares mostrou que a atividade física no jardim da infância reduzia a severidade dos sintomas de TDAH na escola de acordo com a avaliação dos pais e dos professores (Barnard-Brak, 2011).

Dietas de eliminação consistem na exclusão de aditivos artificiais, como corantes, aromatizantes e preservativos. De fato, há resultados demonstrando a redução dos sintomas de TDAH com essa prática (Nigg, 2014), incluindo um estudo que evidenciou melhora de 60% em crianças de 4 a 8 anos (Pelsser, 2011)! Os mecanismos que associam os aditivos ao comportamento são desconhecidos, mas parece haver alguma relação com processos imunológicos e/ou alérgicos (Nigg, 2014; Pelsser, 2011).  Considerando que os aditivos não têm nenhum valor nutricional, é possível fazer um teste excluindo esses ingredientes da dieta da criança por um período de três meses e então verificar se isso tem ou não eficácia. O grande desafio aqui é a implementação da dieta, que exige disciplina e mudanças em toda a família de hábitos tradicionais de consumo, por vezes já bastante arraigados (consumo de refrigerantes, iogurtes aromatizados, ítens de padaria, bebidas, macarrão, queijos, doces e embutidos industrializados, etc.).

O uso de suplementos nutricionais também vem sendo pesquisado no tratamento do TDAH, destacando-se aqui o ômega 3. Uma revisão de meta-análise de 2011, envolvendo 10 estudos e 699 crianças em idade escolar demonstrou efeito modesto, porém significativo do uso de ômega-3 com alta proporção de ácido eicosapentanóico (EPA) (Bloch, 2011). Outra revisão recomenda a suplementação de ômega-3 com alta proporção de EPA na dose de 1 a 2 gramas ao dia como terapia comprovada para o TDAH (Bloch, 2014). De fato, apesar dos efeitos serem modestos, a tentativa parece válida, uma vez que não se associa a riscos, ou efeitos colaterais.

A melatonina é um hormônio hipnoindutor, liberado naturalmente por uma estrutura do nosso cérebro, a glândula pineal. Sabidamente a sua suplementação reduz a latência e aumenta o tempo e a qualidade do sono. Dois estudos recentes comprovaram esse efeito em crianças com TDAH, sem que, todavia, houvesse melhora dos sintomas de hiperatividade, impulsividade e desatenção (Weiss, 2006; Van der Heijden, 2007). A melatonina, portanto, pode ser um recurso terapêutico interessante e válido para crianças com insônia, pois não causa dependência, tolerância, ou abstinência. A correção da insônia pode melhorar a irritabilidade e a sonolência diurnas, o que contribui para um melhor desempenho, melhores relacionamentos interpessoais e melhor qualidade de vida.

O neurofeedback consiste em uma modalidade terapêutica, na qual o paciente aprende com treinamento repetitivo a controlar a sua atividade cerebral. Esta é captada por um dispositivo e transformada em sons, ou em imagens visíveis pelo paciente na tela do computador, de modo que ele tem acesso direto às ondas cerebrais que produz a cada instante. No caso do TDAH, dois protocolos são bem estabelecidos: o treino da razão Teta/Beta e o Slow Cortical Potencial (SCP). O primeiro tem como meta a redução total da razão teta/beta e se baseia em evidências de que crianças com TDAH apresentam aumento da atividade teta frontal e central, associada à hipoativação cortical (Bluschke, 2016). O segundo visa ensinar o paciente a alternar a polaridade da excitabilidade cortical (entre excitação e inibição cortical). SCP são potenciais de evento do eletroencefalograma que refletem preparo cognitivo e motor, ou seja, uma atividade que aparece logo antes de uma ação (Birbaumer et al., 1990). De fato, alguns estudos têm demonstrado resultados positivos do neurofeedback sobre o comportamento e o desempenho cognitivo de crianças com TDAH (Christiansen et al., 2014; Maurizio et al., 2014). Ademais, um estudo recente de neuroimagem evidenciou aumento de ativação de áreas cerebrais associadas ao controle inibitório (Baumeister, 2016), ou seja, a aquisição de controle da atividade elétrica cerebral se reflete no controle do comportamento e na maior ativação de áreas associadas a esta capacidade.

Os efeitos do neurofeedback são menores quando comparados à farmacoterapia com psicoestimulantes, todavia parecem ser persistentes (Strehl, 2006). A ressalva do neurofeedback é o fato de exigir tempo, motivação e esforço por parte do paciente. Como os resultados não são rápidos, há um risco considerável de o paciente desistir após as primeiras sessões. Por outro lado, a terapia pode ser percebida pela criança como um jogo, uma vez que a atividade cerebral é transformada em imagens divertidas. Além disso, trata-se de um tratamento sem riscos, ou efeitos colaterais.

Mensagens para casa:

1- Nem toda hiperatividade é TDAH

2-Nem toda impulsividade é TDAH

3-Nem toda falta de concentração é TDAH

4-O TDAH pode ocorrer em graus diferentes de severidade, nem sempre necessitando de medicação psicoestimulante

5-Muitas vezes o TDAH não é a causa principal do mau desempenho e do sofrimento. Na maioria das vezes, existem outros problemas (depressão, transtorno de conduta, ansiedade, TOC, abuso, trauma, adversidade, bullying, dislexia, discalculia, transtorno de Tourette, altas habilidades,….) que precisam ser abordados.

6-Os psicoestimulantes são medicamentos seguros.

7-Os psicoestimulantes não causam dependência

8- Os psicoestimulantes não curam o problema, eles apenas tamponam temporariamente os sintomas do TDAH. Após o final do efeito da dose tomada, os sintomas retornam com a intensidade anterior.

9-Medidas psicoterápicas, como autoconscientização, treino de organizaçao, terapia cognitio-comportamental, treinamento em técnicas de relaxamento, são importantes e podem ser suficientes em dependência da seeridade do TDAH e dos outros problemas concomitantes.

10-Arte, música, esporte, contato com a natureza ajudam a resgatar o equilíbrio emocional,  a saúde e a motivação

10-O TDAH é um jeito de ser que acompanha a pessoa a vida toda. É preciso apoio, estímulo, estratégias compensatórias e empoderamento. Criar na criança desde cedo um senso de valor, uma autoestima saudável é fundamental para que ela recrute recursos próprios para lidar e superar suas dificuldades.

Profa Dra Elisabete Castelon Konkiewitz é médica graduada pela IFESP, em 1993, e doutora em Neurologia pela Technische Universität München – Alemanha, em 2002. Possui o título de especialista em Neurologia pela Academia Brasileira de Neurologia e o título de especialista em Psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Desde 2008 atua como docente na Faculdade de Ciências da Saúde (Universidade Federal da Grande Dourados –UFGD), no cargo de professora associada. Contribuiu com diversos livros nas áreas de Neurociências, Aprendizagem e Educação, incluindo a obra Altas Habilidades/Superdotação, Inteligência e Criatividade: Uma Visão Multidisciplinar , que recebeu o prêmio Jabuti na categoria Educação em 2015. Em 2017 publicou o livro Espectro do Autismo, Criatividade e Emoções-talentos e oportunidades criativas, traduzido para a língua inglesa. Elisabete Castelon Konkiewitz faz parte do programa de pós-graduação em Ciências da Saúde da UFGD, pesquisando os efeitos cognitivos e neuropsiquiátricos da infecção pelo HIV. Dedica-se à divulgação médica e científica em seu blog Neurociências em Debate e através de vídeos de orientação sobre diversos temas da Neurologia e da Psiquiatria no seu canal no youtube.

REFERÊNCIAS

Abikoff, H., Gallagher, R., Wells, K.C., Murray, D.W., Huang, L., Lu, F., Petkova, E., 2013.Remediating organizational functioning in children with ADHD: immediate and long term effects from a randomized controlled trial. J. Consult. Clin. Psychol. 81,113–128. doi:http://dx.doi.org/10.1037/a0029648.

 

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), 5th edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013.

 

Azevedo AF, Seabra-Santos MJ, Gaspar MF, et al. A parent-based intervention programme involving  preschoolers with AD/HD behaviours: are children’s and mothers’ effects sustained over time? Eur Child Adolesc Psychiatry 2013;23(6):437–50.

 

Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychol   Bull. 1997 Jan;121(1):65-94. Review.

 

Barnard-Brak L, Davis T, Sulak T, et al. The association between physical education and symptoms of attention deficit Hyperactivity disorder. J Phys Act Health 2011;8(7):964–70.

 

Baumeister S., Wolf I., Holz N., Boecker R., Adamo N., Holtmann M., et al. (2016). Neurofeedback training effects on inhibitory brain activation in ADHD: a matter of learning? Neuroscience10.1016/j.neuroscience.2016.09.025 [PubMed] [Cross Ref]

 

Bechara A, Damasio H, Tranel D, Damasio AR.Deciding advantageously before knowing the advantageous strategy.Science. 1997 Feb 28;275(5304):1293-5. PMID:9036851 .

 

Bechara A, Damasio H, Damasio AR, Lee GP.Different contributions of the human amygdala and ventromedial prefrontal cortex to decision-making. J Neurosci. 1999 Jul 1;19(13):5473-81.PMID:10377356.

Biederman J., Petty C.R., Day H., et al. (2012). Severity of the aggression/anxiety-depression/attention child behavior checklist profile discriminates between different levels of deficits in emotional regulation in youth with attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 33, 236–43. [PMC free article] [PubMed]

Bikic A, Reichow B, McCauley SA, Ibrahim K, Sukhodolsky DG.Meta-analysis of organizational skills interventions for children and adolescents with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.Clin Psychol Rev. 2017 Mar;52:108-123.

 

Birbaumer N., Elbert T., Canavan A. G., Rockstroh B. (1990). Slow potentials of the cerebral cortex and behavior. Physiol. Rev. 70 1–41.

Bloch MH, Qawasmi A. Omega-3 fatty acid Supplementation for the treatment of children with attention-deficit/Hyperactivity disorder symptomatology: systematic review and meta-analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011;50(10): 991–1000.

 

Bloch MH, Mulqueen J. Nutritional supplements for the treatment of ADHD. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2014;23(4):883–97.

 

Bluschke A, Broschwitz F, Kohl S, Roessner V, Beste C.The neuronal mechanisms underlying improvement of impulsivity in ADHD by theta/beta neurofeedback Sci Rep. 2016; 6: 31178. Published online 2016 Aug 12. doi: 10.1038/srep31178. PMCID: PMC4981886

 

Bolea-Alamañac B, Nutt DJ, Adamou M, et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of attention deficit hyperactivity disorder: update on recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2014; 28: 179-203.

 

Bor W, Sanders MR, Markie-Dadds C. The effects of triple p-positive parenting program on preschool children with co-occurring disruptive behavior and attentional/hyperactive difficulties. J Abnormal Child Psychol 2002;30(6):571–87.

 

Bruckner TA, Hodgson A, Mahoney CB, Fulton BD, Levine P, Scheffler RM: Health care supply and county-level variation in attention-deficit hyperactivity disorder prescription medications. Pharmacoepidemiol Drug Saf 21:442–449, 2012.

 

 

Butler SF, Arredondo DE, McCloskey V. Affective comorbidity in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder. Ann Clin Psychiatry. 1995; 7(2):51-5.

 

Chawla,L., Keena,K., Pevec,I., and Stanley,E. (2014). Green school yards as havens from stress and resource for resilience in childhood and adolescence. Health Place 28,1–13.doi:10.1016/j.healthplace.2014.03.001

 

Childress AC, Sallee FR (2014) Attention-deficit/hyperactivity disorder with inadequate response to stimulants: approaches to management. CNS Drugs 28:121–129.

 

Coates J, Taylor JA, Sayal K. Parenting interventions for ADHD: a systematic literature review and meta-analysis. J Attention Disord 2014;19(10):831–43.

 

Coghill DR, Banaschewski T, Soutullo C, Cottingham MG, Zuddas A.Systematic review of quality of life and functional outcomes in randomized placebo-controlled studies of medications for attention-deficit/hyperactivity disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2017 Apr 20. doi: 10.1007/s00787-017-986-y. [Epub ahead of print] Review.PMID:28429134.

 

Collado S, Staats H. Contact with Nature and Children’s Restorative Experiences: An Eye to the Future. Front Psychol. 2016 Nov 29;7:1885.

 

Craig, S.G., Davies, G., Schibuk, L., Weiss, M.D., Hechtman, L., 2015. Long term effects of stimulant treatment for ADHD: what can we tell our patients? Curr. Dev. Disord. Rep. 2, 1–9. doi:http://dx.doi.org/10.1007/s40474-015-0039-5.

 

 

 

Christiansen H., Reh V., Schmidt M. H., Rief W. (2014). Slow cortical potential neurofeedback and self-management training in outpatient care for children with ADHD: study protocol and first preliminary results of a randomized controlled trial. Front. Hum. Neurosci. 8:943

 

 

Chronis-Tuscano A, Lewis-Morrarty E, Woods KE, et al. Parent–Child interaction therapy with emotion coaching for preschoolers with attention-deficit/hyperactivity disorder. Cogn Behav Pract 2016;23(1):62–78.

 

Chung J, Tchaconas A, Meryash D, et al. Treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in preschool-age children: child and adolescent psychiatrists’ adherence to clinical practice guidelines. J Child Adolesc Psychopharmacol 2016;26(4):335–43.

 

Dalsgaard S, Nielsen HS, Simonsen M.Five-fold increase in national prevalence rates of attention-deficit/hyperactivity disorder medications for children and adolescents with autism spectrum disorder, attention-deficit/hyperactivity disorder, and other psychiatric disorders: a Danish register-based study.J Child Adolesc Psychopharmacol. 2013 Sep;23(7):432-9. doi: 10.1089/cap.2012.0111. Epub 2013 Sep 9.PMID:24015896

 

Dalsgaard S, Otergaard SD, Leckman JF, Mortensen PB, Pedersen MG. Mortality in children, adolescents, and adults with attention deficit hyperactivity disorder: a nationwide cohort study. Lancet. 2015;385(9983):2190-6.

 

Evans S, Ling M, Hill B, Rinehart N, Austin D, Sciberras E. Systematic review of meditation-based interventions for children with ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2017 May 25.

 

Faber Taylor, A., Kuo, F., and Sullivan, W.(2001). Coping with ADD: the surprising connection to green play settings. Environ. Behav. 33,54–77.

 

Faraone, S., Asherson, P., Banaschewski, T., Biederman, J., Buitelaar, J., Ramos-Quiroga, J. et al. (2015) Attention-deficit/hyperactivity disorder. Nat Rev Dis Primers 1: 15020.

 

Garbe E, Mikolajczyk RT, Banaschewski T, Petermann U, Petermann F, Kraut AA, Langner I. Drug treatment patterns of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents in Germany: results from a large population-based cohort study.J Child Adolesc Psychopharmacol. 2012 Dec;22(6):452-8. doi:10.1089/cap.2012.0022.PMID:23234588

 

Groenman AP¹, Schweren LJ², Dietrich A¹, Hoekstra PJ¹An update on the safety of psychostimulants for the treatment of attention-deficit/hyperactivitydisorder. Expert Opin Drug Saf. 2017 Apr;16(4):455-464.

Haffner, J.; Roos, J.; Goldstein, N.; Parzer, P.; Resch, F. The effectiveness of body-oriented methods of therapy

in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): Results of a controlled pilot study.

47. Kinder Jugendpsychiatr. Psychother. 2006, 34, 37–47.

 

Hartig,T.(2004).“RestorativeEnvironments,”in EncyclopediaofApplied Psychology, edC.Spielberger(SanDiego,CA:AcademicPress), 273–279.

 

Herbert A, Esparham A. Mind-Body Therapy for Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Children (Basel). 2017 Apr 25;4(5).

 

Jensen, P.S.; Kenny, D.T. The effects of yoga on the attention and behavior of boys with Attention-Deficit/

hyperactivity Disorder (ADHD). J. Atten. Disord. 2004, 7, 205–216.

 

 

Keyes KM, Susser E, Pilowsky DJ, Hamilton A, Bitfoi A, Goelitz D, et al. The health consequences of child mental health problems and parenting styles: Unintentional injuries among European schoolchildren. Prev Med (Baltim). 2014;67:182-8.

 

Korrel H, Mueller KL, Silk T, Anderson V, Sciberras E.Research Review: Language problems in children with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder – a systematic meta-analytic review. J Child Psychol Psychiatry. 2017 Jun;58(6):640-654.

 

Kopecky H, Chang HT, Klorman R, Thatcher JE, Borgstedt AD. Performance and private speech of children with attention-deficit/hyperactivity disorder while taking the tower of hanoi test: Effects of depth of search, diagnostic subtype, and methylphenidate. Journal of Abnormal Child Psychology. 2005; 33(5):625–638. [PubMed: 16195955].

 

Lange AM, Daley D, Frydenberg M, et al. The effectiveness of parent training as a treatment for preschool attention-deficit/hyperactivity disorder: study protocol for a randomized controlled, multicenter trial of the new forest parenting program in everyday clinical practice. JMIR Res Protoc 2016;5(2):e51.

Pliszka S, AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity dsorder. J Am Acad Child Adolesc sychiatry 2007;46(7):894–921.

 

Martinussen R, Hayden J, Hogg-Johnson S, Tannock R. A meta-analysis of working memory impairments in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2005; 44(4):377–384. [PubMed: 15782085]

Maurizio S., Liechti M. D., Heinrich H., Jäncke L., Steinhausen H. C., Walitza S., et al. (2014). Comparing tomographic EEG neurofeedback and EMG biofeedback in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol. Psychol. 95 31–44. 10.1016/j.biopsycho.2013.10.00 [PubMed][Cross Ref]

 

Matsuoka,R. (2010). Student performance and high school and scapes: examining the links. Landscape Urban Plan. 97,273–282. doi:10.1016/j.landurbplan.2010. 06.011

 

Mattos, Paulo; Segenreich, Daniel; Saboya, Eloísa; Louzã, Mário; Dias, Gabriela; Romano, Marcos. (2006). Adaptação transcultural para o português da escala Adult Self-Report Scale para avaliação do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) em adultos. Archives of Clinical Psychiatry (São Paulo), 33(4), 188-194. https://dx.doi.org/10.1590/S0101-60832006000400004

 

Memarmoghaddam M, Torbati HT, Sohrabi M, Mashhadi A, Kashi A. Effects of  selected exercise programon executive function of children with attention deficit hyperactivity disorder.J Med Life. 2016 Oct-Dec;9(4):373-379.

 

 

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg72/resources/attention-deficit-hyperactivity-disorder-diagnosis-and-management-975625063621. Last updated 2016. Accessed 16 April 2017.

 

 

Nigg JT, Holton K. Restriction and elimination diets in ADHD treatment. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2014;23(4):937–53.

 

Pelsser LM, Frankena K, Toorman J, et al. Effects of a restricted elimination diet on the behaviour of children with attention-deficit hyperactivity disorder (INCA study): a randomized controlled trial. The Lancet 2011;377(9764):494–503.

 

Pliszka S; AACAP Work Group on Quality Issues.Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007 Jul;46(7):894-921. Review.PMID:17581453

 

 

Polanczyk, G., Willcutt, E., Salum, G., Kieling, C.and Rohde, L. (2014) ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. Int J Epidemiol 43:434–442.

 

Sanders MR, Bor W, Morawska A. Maintenance of treatment gains: a comparison of enhanced, standard, and self-directed triple p-positive parenting program. J Abnormal Child Psychol 2007;35(6):983–98.

 

Strehl U, Leins U, Goth G, Klinger C, Hinterberger T, Birbaumer N.Self-regulation of slow cortical potentials: a new treatment for children with attention-deficit/hyperactivity disorder.Pediatrics. 2006 Nov;118(5):e1530-40. Epub 2006 Oct 23.

PMID:17060480

 

Storebø OJ, Krogh HB, Ramstad E, et al. Methylphenidate for attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents: cochrane systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomized clinical trials.BMJ 2015;351:h5203.

 

 

Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Steering Committee on Quality Improvement and Management. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 2011 ; 128 (5): 1007 – 1022.10.1542/peds.2011-2654

 

 

Swanson J, Greenhill L, Wigal T, et al. Stimulant-related reductions of growth rates in the PATS. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45(11):1304–13.

 

Tandon M, Pergjika A. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Preschool-Age Children. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2017 Jul;26(3):523-538.

Taylor E, Döpfner M, Sergeant J, et al. European clinical guidelines for hyperkinetic disorder — first upgrade. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004; 13(Suppl 1): I/7-I/30.

 

The MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attentiondeficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999 ; 56 (12): 1073 – 1086. 10.1001/archpsyc.56.12.1073

 

Trull TJ, Tragesser SL, Solhan M, Schwartz-Mette R (2007) Dimensional models of personality disorder: diagnostic and statistical manual of mental disorders fifth edition and beyond. Curr Opin Psychiatry 20:52–56

 

Valera EM, Faraone SV, Murray KE, et al. Meta-analysis of structural imaging findings in attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2007;61(12):1361–9.

 

Van der Heijden KB, Smits MG, Van Someren EJ, Ridderinkhof KR, Gunning WB. Effect of melatonin on sleep, behavior, and cognition in ADHD and chronic sleep-onset insomnia. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2007 Feb;46(2):233–241.

 

Wang JB, Zheng LJ, Cao QJ, Wang YF, Sun L, Zang YF, Zhang H.Inconsistency in Abnormal Brain Activity across Cohorts of ADHD-200 in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder.Front Neurosci. 2017 Jun 6;11:320.

Weinstein,N., Przybilski,A.K., and Ryan,R.M. (2009). Can nature make us more caring? Effects of immersion in nature on intrinsic aspirations and generosity. Pers.Soc.Psychol.Bull. 35,1315–1329.doi:10.1177/01461672093 41649

 

Weiss MD, Wasdell MB, Bomben MM, Rea KJ, Freeman RD. Sleep hygiene and melatonin treatment for children and adolescents with ADHD and initial insomnia. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2006 May;45(5):512–519.

 

Wells KC, Pelham WE, Kotkin RA, Hoza B, Abikoff HB, Abramowitz A, Arnold LE, Cantwell DP, Conners CK, Del Carmen R, Elliott G, Greenhill LL, Hechtman L, Hibbs E, Hinshaw SP, Jensen PS, March JS, Swanson JM, Schiller E. Psychosocial treatment strategies in the MTA study: rationale, methods, and critical issues in design and implementation. J Abnorm Child Psychol. 2000 Dec;28(6):483-505.

 

Whalen DJ, Gilbert KE, Barch DM, et al. Variation in common preschool sleep problems as an early predictor for depression and anxiety symptom severity across time. J Child Psychol Psychiatry 2017;58(2):151–9.

 

Wigal T, Greenhill L, Chuang S, et al. Safety and tolerability of methylphenidate in preschool children with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45(11): 1294–303.

 

Willcutt, E. (2012) The prevalence of DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder: a metaanalytic review. Neurotherapeutics 9: 490–499.

 

Wolosin SM, Richardson ME, Hennessey JG, Denckla MB, Mostofsky SH. Abnormal cerebral cortex structure in children with ADHD. Hum Brain Mapp. 2009 Jan;30(1):175-84.

 

Zelazo PD, Carlson SM. Hot and cool executive function in childhood and adolescence: Development and plasticity. Child Development Perspectives. 2012; 6:354–360..